經皮椎體重建治療骨質疏松性椎體壓縮骨折骨水泥滲漏的研究進展

任守平，金鴻賓

（1.天津中醫藥大學附屬北辰中醫院骨傷科，天津300400； 2.天津醫院創傷中心，天津300202）

經皮椎體骨水泥重建可迅速緩解骨質疏松性壓縮性椎體骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）引起的疼痛，防止長期臥床導致的并發癥、提高患者生活質量［1］，已成為OVCF最常用的治療方式［2］。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP） 在經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）的基礎上，用球囊預擴張使椎體撐開復位，為骨水泥的低壓灌注和均勻分布提供了條件。但是，骨水泥滲漏作為其主要并發癥［3－4］，仍然是影響療效的核心問題之一。本研究就近年來經皮椎體重建治療骨質疏松性椎體壓縮骨折骨水泥滲漏的相關文獻進行分析，以期臨床對該并發癥的預防有所裨益。

1 PKP 水泥滲漏的危險因素

骨水泥滲漏是經皮椎體重建最常見的并發癥，而且骨水泥肺栓塞、神經損害等其他并發癥多數也是在骨水泥滲漏的基礎上產生的［5］。滲漏輕者常無臨床癥狀，也無須特殊治療。但是，椎管內、神經根管及靜脈內的嚴重滲漏可導致神經受損、肺栓塞等嚴重并發癥［6］。

文獻報道，骨水泥滲漏的發生率由4.8%～76%不等［7－8］，有研究將3034 例PKP 手術患者納入Meta分析，發現骨水泥滲漏總發生率為7%［9］，但是僅有0.3%的滲漏病例出現了有癥狀的并發癥。另一方面，多數學者認為由于PKP 經過球囊預撐開，椎體內有比較規整的空腔形成，骨水泥灌注壓力降低，充填比較均勻，骨水泥滲漏的發生率要比PVP 明顯低［10］。

骨水泥滲出的途徑主要在椎體皮質骨折裂隙、椎間靜脈、椎基靜脈和穿刺針道［11］。按照骨水泥滲漏的位置可分為椎管內滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏、椎間靜脈血管滲漏和針道內滲漏等類型［12］；其中以靜脈血管滲漏最為多見［8，13］。不難理解，椎體骨折越是嚴重越易發生水泥滲漏，尤其是椎體后方皮質骨或終板有破損者滲漏風險越高［3，14］。研究結果顯示，椎體骨折的嚴重程度與骨水泥的注入量是發生滲漏的關鍵危險因素［15－16］。

2 骨水泥滲漏的預防

2.1 術前全面的分析評估

術前借助CT（computed tomography）、MRI（magnetic resonance imaging）、BMD（bone mineral density）影像檢查對骨折的類型、椎體周圍血管分布、椎體形態特征等進行全面分析、測量，制定針對性的操作方案對并發癥的預防起至關重要的作用［17］。同時，通過BMD 檢查準確了解患者骨質疏松的程度，因為椎體骨密度越低，越容易出現椎體周壁和終板的破裂從而發生滲漏；同時，重度疏松所容納骨水泥的量也相應增多［18］。對于椎體壓縮超過原高度一半、爆裂性骨折、或伴有附件骨折及已經出現神經損傷癥狀者則不適合行經皮椎體重建術［19］。

2.2 穿刺與撐開復位

不同個體、不同節段椎體以及不同骨折類型，其穿刺均有所不同。穿刺前對骨折椎體進行透視定位，在取得標準的正側位顯像基礎上，結合術前測量分析，確定準確的穿刺點和進針角度，盡可能減少因X 線投照傾斜造成誤導而至穿刺發生偏差。目前，除上胸椎有人取經橫突上緣椎弓根外側路徑穿刺外，胸腰段椎體穿刺針進針點位于正位椎弓根影的外上象限。進針后有兩個節點需要仔細觀察把控：一是當正位透視穿刺針針尖接近椎弓根內側緣時，側位透視針尖應抵達椎體后壁；二是正位透視見針尖位于椎弓根內側壁與正中線之間時，側位透視應針尖應在椎體前中1/3 交界處（PVP 最佳灌注點），并在椎體上下終板的中間位置［20］。進針時力求穩、準，一次成功，避免反復調整。確認穿刺準確無誤后置入工作套管，使套管尖端居椎體后緣骨皮質前方3～5 mm，再插入手捻鉆擴孔深入，至椎體前1/3，然后置入球囊，使球囊的位置在椎體的前中部、接近中線位置。排盡球囊內的空氣，C 臂監視下緩慢進行擴張撐開復位。達到以下指征之一即停止擴張：骨折已復位；球囊與椎體周壁皮質或終板接觸；球囊達到最大壓力（原則上不超過300 psi）；球囊達到最大容積（造影劑液體量不超過3 mL）。

2.3 骨水泥灌注技巧

2.3.1 骨水泥灌注的時機 傳統聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate，PMMA）骨水泥的缺點：黏度低易滲漏、聚合放熱、無生物活性不能被吸收降解、強度高與松質骨差異大、毒性反應以及過敏反應等。PMMA 在20 ℃室溫下固化時間大致需要15 min，溫度越高固化時間越短。在與單體混合后的初期為粥狀，非常稀薄，流動性大，此時進行灌注極易流動擴散滲漏到靜脈及皮質骨裂隙外等低壓力區。因此有學者嘗試利用溫度與時間對骨水泥聚合過程的影響，在不同溫度階梯下或分期調制骨水泥，用不同黏度的骨水泥進行分期灌注，取得了滿意的防滲漏效果。也就是先以少量粥狀期后期（拔絲期早期）高黏度的骨水泥灌注，透視下見骨水泥到達椎體皮質骨時暫停注入，待所注入骨水泥聚合反應1～2 min 后再以低溫狀態或新調制的低黏度骨水泥充分灌注完成椎體重建，以期達到封堵骨折裂隙、椎體內靜脈血管從而降低滲漏風險的目的［21－22］。

2.3.2 骨水泥注入量 不同節段、不同個體胸腰椎椎體大小各不相同，骨折壓縮程度不同、椎體骨密度不同復位需要的骨水泥量差異較大［23］。Nieuwenhuijse MJ 等［24］通過觀察研究發現，當平均骨水泥/椎體體積之比小于22%時，骨水泥/椎體體積比與骨水泥滲漏發生率不呈正相關性，但當超過該22%比值時，骨水泥滲漏的發生率會顯著上升。任虎等［25］研究也認為有無椎體后壁破壞和骨水泥注射量與滲漏密切相關。還有研究發現，一是骨水泥注入量＞4 mL 時，滲漏率達72.1%；二是椎體壓縮率＞25.0%時，滲漏率達71.4%［8］。隨著注入量的增加灌注壓力隨之升高，彌散范圍則越廣，發生滲漏的可能性也越大［26］。但是在文獻中也有骨水泥注入量較大療效滿意的報道，李斌田等［27］在一組伴有椎體內裂隙征的壓縮性骨折進行PKP的對比治療中，無裂隙組骨水泥的注入量平均在6.5 mL。

2.3.3 新型材料的應用 由于PMMA 屬于低黏度骨水泥，從粥狀期聚合至較高黏度的拉絲期速度快、可操作時限短，且易受體溫影響。新一代的骨水泥不僅黏度提高，聚合熱反應顯著降低，后期還可吸收骨改建。新型高黏度Cortoss 骨水泥是由雙酚A 甲基丙烯酸縮水甘油酯及其衍生物雙酚A 甲基丙烯酸乙氧基酯為樹脂基質，加入生物活性陶瓷的復合而成。與傳統PMMA 相比，Cortoss骨水泥聚合過程中最高溫度較低、抗壓強度較大、抗彎模量降低。Cortoss 聚合過程中最高度為29.9 ℃，而PMMA 的峰值溫度可達62.3 ℃或更高。是近似于人體骨質的生物活性材料，有較好的手術安全性［28］。

盡管PKP 用球囊擴張在一定程度上降低了骨泥滲漏發生率，但過度擴張撐開、大量注入骨水泥仍有發是滲漏、后期鄰椎骨折的高危。針對撐開復位的方法，近年開發了新一代擴張器，包括復位與固定分步操作的Kypho 球囊、Jack 擴張器，復位與固定一體化操作的Pillar 椎體支柱塊、Vesse1-X 骨材料填充系統和Catheter fabric 系統等。但目前還沒有廣泛應用于臨床。

3 結 語

綜上，椎體周壁破壞、骨水泥用量增加、粥狀骨水泥注射和椎體重度壓縮骨折是導致骨水泥滲漏的主要危險因素。只要術前充分了解患椎特點，全面的分析評估，制訂合理的手術方案，術中精準穿刺，正確把握骨水泥的注射時間和注射量，可以最大限度地減少骨水泥滲漏并發癥的發生。