試述臨床常見消化道出血不合理用藥及相關注意事項

馬福強，張曉云

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院急診科，四川 成都 610075）

1 止吐藥

急性上消化道出血患者若出血量大常可見嘔血，而甲氧氯普胺（胃復安）作為止吐藥的代表藥，很容易誤用來止嘔。甲氧氯普胺阻斷延髓催吐化學感受區（CTZ）多巴胺D2受體發揮止吐作用，較大劑量時也作用于5-HT3受體，產生止吐作用。其外周作用表現為阻斷胃腸多巴胺受體，增加胃腸運動，可引起從食管到近端小腸平滑肌運動，增加賁門括約肌張力，松弛幽門，加速胃的正向排空[1]。在甲氧氯普胺的說明書上明確指出了胃腸道出血、機械性腸梗阻或穿孔禁忌，因用藥可使胃腸道動力增加，加重病情。另一方面，甲氧氯普胺能增加賁門括約肌張力，可直接減少食管靜脈壓力和奇靜脈壓力，故有使用甲氧氯普胺聯合垂體后葉素、酚妥拉明、硝酸甘油等藥物治療消化道出血的病例報道[2-4]，但臨床上使用還是需要慎重考慮，且對于嘔血的患者，因為出血量大，一是需要積極尋找病因對癥止血，二是要注意氣道保護，防止誤吸、窒息風險。同樣的，多巴胺受體阻斷藥多潘立酮的說明書上也明確指出禁用于機械性腸梗阻、胃腸出血疾病，使用時需注意。

2 血凝酶制劑

如白眉蛇毒血凝酶、尖吻蝮蛇血凝酶，此類制劑適用于各類原因引起的出血和出血性疾病，止血效果好。血凝酶可降解纖維蛋白原，形成纖維蛋白單體，并促使纖維蛋白單體在血管破損處聚合成纖維蛋白多聚體，發揮止血作用，故使用此類制劑需監測凝血功能、血常規，及時補充血小板、纖維蛋白原，如輸注輻照單采血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子，否則反而可能加重出血。

3 抗血小板藥物與抑酸藥

隨著現在對心腦血管預防用藥的重視，抗血小板藥物導致的消化性潰瘍出血病例報道亦有增多，故對于有消化道潰瘍病史或有高危出血風險的患者，往往在使用抗血小板藥物時聯用抑酸護胃藥，如臨床廣泛應用的質子泵抑制劑（PPI），然而在臨床工作中，筆者觀察到仍有許多需要改進的地方，比如藥物的價格，患者的依從性，抑酸藥的合理選用，抗栓治療患者出血后重啟抗栓治療時間。參考《抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議（2016）》[5]，給出了如下意見：因PPI是心肌梗死的一項獨立危險因素，故選擇PPI時要慎重，且藥理學證實奧美拉唑、埃索美拉唑抑制氯吡格雷通過CYP2C19酶代謝，從而使其活性代謝產物產生減少，故應選用沒有爭議的PPI制劑，如泮托拉唑；指南還建議對于高危患者可在抗血小板治療的前6個月選用PPI，6個月后改為H2受體拮抗劑（H2RA）或間斷服用PPI；對于抗栓治療患者重啟抗栓治療的時機應個體化處理，充分治療下1周可能是合理的選擇，但因重啟抗栓治療有再出血風險，故應仔細告知患者相關風險。在此方面，中醫藥可通過理氣和血、補脾護胃等治療發揮積極作用，對于部分患者或是不錯的選擇。

4 抗纖維蛋白溶解藥

代表藥物：抑肽酶、氨甲環酸、氨甲苯酸、氨基己酸，其抗纖溶活性：抑肽酶＞氨甲環酸＞氨甲苯酸＞氨基己酸[6][7]，其中抑肽酶因為不良反應嚴重，已于2007年暫停在我國的銷售和使用。顧名思義，此類藥物能抗纖維蛋白溶解，適用于纖溶亢進的出血，但有血栓形成傾向者，使用此類制劑應慎用。舉例：廖某，既往因冠心病住院治療，完善冠脈造影確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病三支病變（累及前降支、回旋支及右冠脈），病行支架植入治療，出院后患者長期服用阿司匹林抗血小板治療，因黑便于急診科就診，入院后完善心電圖、心肌損傷標志物未見明顯異常，患者反復解暗紅色血便，予補液、維生素K1補充凝血底物、奧美拉唑抑酸護胃等治療，患者仍反復解暗紅色血便總計約1000mL，值班醫師遂加用氨基己酸止血，后患者逐漸出現心慌、胸悶氣緊、煩躁不安，考慮患者急性冠脈綜合征，立即予嗎啡注射液5mg皮下注射，舌下含服硝酸甘油，并予硝酸異山梨酯注射液持續泵入，經處理后患者心慌、氣緊逐漸緩解。急查心電圖提示加速性房性心律，ST段：I、II、avL、V2-V6壓低0.10-0.30mV，V7-V9壓低≥0.05mV；心肌損傷標志物提示肌紅蛋白：115.6ng/mL，高敏肌鈣蛋白I：0.065ng/mL。考慮患者心慌、氣緊發作與使用氨基己酸有關，予停用氨基己酸，治療上予完善內鏡檢查并內鏡下止血成功，后患者住院期間未在發作心慌胸悶，復查心電圖未見明顯異常，復查肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白I逐漸降至正常。故對于因抗栓治療而導致消化道出血的患者，需要慎重使用此類藥物，注意監測患者凝血功能、心肌損傷標志物、心電圖，有條件的單位還可完善血栓彈力圖檢查。

5 血漿代用品

又稱血漿增量劑，是經天然加工或合成的高分子物質制成的膠體溶液，因其分子量和膠體滲透壓近似血漿蛋白，能較長時間在循環中保持適當濃度維持血漿滲透壓，因此可以代替血漿以擴充血容量。臨床常用的包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠制劑。在血液制品緊張的當下，似乎是很不錯的選擇，然而在右旋糖酐的說明書上指出禁用于嚴重血小板減少，凝血障礙等出血患者；聚明膠肽的說明書更是直接指出食道靜脈曲張、出血性疾病患者禁用；在羥乙基淀粉的說明書上也指出嚴重凝血障礙（但危及生命的急癥病例仍可考慮使用）禁用，一次用量不能過大，以免發生自發性出血。因右旋糖酐本身可引起凝血障礙，使出血時間延長，該反應常與劑量有關，故不宜用于存在凝血障礙的消化道出血患者。而對于羥乙基淀粉、明膠制劑，朱敬明[8]、高昌俊[9]、菜兵[10]、劉燕君[11]等人通過實驗觀察均表明羥乙基淀粉、明膠制劑均可不同程度影響凝血指標的測定值，且與輸注量有關，但對凝血功能基本無明顯影響，可以安全有效地用于容量替代治療。但對于大出血的病人應及時止血，否則在使用后由于血壓升高，以及對于本身存在凝血障礙的患者，將加重病情，有可能發生繼發性大出血，反而降低搶救的成功率。因此對于大出血未止住者及凝血障礙患者應慎用，必要時應控制用量，同時配合輸注血液制品較為合理。

6 腸外營養制劑

對于活動性出血的患者，禁食是必要的，對于此類患者腸外營養支持的選擇就顯得尤為重要，一般情況下人體所需能量的50%-70%來自于糖類的氧化分解供能，故三大營養物質中糖類的選用是最優先的，相對于氨基酸、脂肪乳，葡萄糖具有分子量小、不良反應小的優點。短時間的禁食，選用葡萄糖即可，但是對于治療時間較長的患者，需額外補充氨基酸、脂肪乳，其中對于脂肪乳的選用需要慎重考慮，首先脂肪乳分子量大，易發生不良反應，其次禁忌癥多，有加重凝血功能障礙、導致栓塞等風險，故說明書明確禁用于嚴重凝血功能障礙，故對于靜脈曲張性出血最好避免使用，這類患者常見于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，本身肝功能不全，凝血功能差，脂肪代謝異常，盲目補充脂肪乳無疑會加重病情，對于此類患者最好選用葡萄糖配合復方氨基酸注射液（3AA）。當然能量支持也需要遵循補液原則，先鹽后糖，在患者血流動力學尚不穩定時，不宜積極補充能量，且需要關注電解質變化。

7 總結

消化道出血在臨床中很常見，但因消化道涉及器官多，出血量少時癥狀不明顯，部分患者起初不重視，往往出血加重時才被發現，故治療上需要盡快止血，但同時應積極完善相關檢查，注意詢問患者既往病史，明確患者出血原因，規范合理用藥，以免加重患者病情。