肺康復在矽肺的應用進展

盧雪梅，江敬紅

（廣西職業病防治研究院，廣西 南寧）

0 引言

矽肺是由于在長期生產過程中吸入的矽塵在肺泡里潴留，而引發的以肺間質彌漫性纖維化為主要特征的全身性疾病。即使脫離了矽塵接觸，先前積聚在肺泡和細支氣管里的矽塵也會繼續加劇病情的進展，導致晚發型矽肺及其矽肺相關并發癥的發生（肺結核、肺部感染、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、氣胸），影響患者生活質量[1]。肺康復是根據對患者病情的全面評估，從而進行針對性、個體化治療的一種綜合性干預，其中包括運動訓練、宣傳教育、營養干預和社會心理支持等。研究表明肺康復可以減輕矽肺患者呼吸困難和疲勞癥狀，改善健康相關的生活質量，增強運動能力、肌力和肌肉耐力，并改善肺功能[2-5]。本綜述總結肺康復在矽肺患者應用情況，以豐富醫護人員對肺康復的認識，解答肺康復是否有效，何時進行干預，干預多久以及如何促進患者進行肺康復等臨床問題，為矽肺患者制定康復計劃提供指導。

1 矽肺概述

1.1 矽肺定義及病理機制

矽肺是由于在長期生產過程中吸入的矽塵在肺泡里潴留，而引發的以肺間質彌漫性纖維化為主要特征的全身性疾病。矽肺是由于在生產過程中長期吸入游離二氧化硅粉塵，引起肺泡炎癥反應，肺泡細胞和組織的結構反復損傷與修復，最終導致大量成纖維細胞的病理性增生及其細胞外膠原進行性積聚并取代正常的肺組織結構。

1.2 矽肺流行病學

2017年中國人群矽肺的發病數、死亡數分別為15380例、6468例，較1990年分別增長69.6%、15.2%，增幅均高于全球水平[6]。

1.3 矽肺并發癥及對生活質量影響

即使脫離了矽塵接觸，先前積聚在肺泡和細支氣管里的矽塵也會繼續加劇病情的進展，且目前缺乏有效的治療方法。有研究顯示矽肺發病風險與矽塵接觸之間存在顯著的接觸-效應關系，累積矽塵接觸量每升高1 mg/m3-y，則工人的矽肺發病風險相應升高37.5%[7]。因此，對于發生矽肺的患者應盡快脫離矽塵工作環境，從而最大程度預防晚發型矽肺及其矽肺相關并發癥的發生。砂肺患者作為一個特殊群體，多數確診的患者會在很大程度上影響工作，更有甚者喪失了原有勞動能力，需要他人料理日常起居，生活質量明顯下降。

2 矽肺肺康復干預效果

肺康復是根據對患者病情的全面評估，從而進行針對性、個體化治療的一種綜合性干預，其中包括運動訓練、宣傳教育、營養干預和社會心理支持等，可以減輕呼吸困難和疲勞癥狀，改善健康相關的生活質量，增強運動能力、肌力和肌肉耐力，并改善肺功能。

2.1 矽肺肺康復干預時間

有學者發現對矽肺患者進行為期3個月的肺康復干預后，患者的肺功能相關指標[1秒時間呼氣肺容積（FEV1）、1秒時間呼氣肺容積與肺活量百分比（FEV1/FVC%）、每分鐘最大通氣量（MVV）、每秒呼氣峰流速（PEF）]均得到改善，生理健康、心理健康、環境領域、社會支持的生活質量維度均得到提高。通過6個月的肺康復訓練后肺功能得到提高，矽肺患者的咳嗽、咯痰、氣短等癥狀得到緩解[8]。另有研究發現短期（6周）[9]和長期（12個月）[10]肺康復干預均能有效提高矽肺患者的肺功能。

2.2 矽肺肺康復效果

矽肺病程不可逆轉，且隨時間延長而逐漸惡化。由于反復炎癥和纖維化，矽肺患者的病情可發展為慢性阻塞性肺疾病，患者肺功能加劇惡化，嚴重時患者可發生呼吸衰竭。一旦合并慢性阻塞性肺疾病，矽肺患者的氧分壓、血氧飽和度及肺功能較單純矽肺患者更差[11]，在吸煙等因素的誘導下更易發展為呼吸困難甚至呼吸衰竭[12]。矽肺合并慢性阻塞性肺疾病患者在進行肺康復2個月后，其肺功能、氧分壓明顯提高，6分鐘步行能力增強以及二氧化碳分壓下降[13]，有研究表明長期肺康復鍛煉12個月的患者的炎癥因子和肺纖維化相關因子較干預6個月時更低，這提示我們堅持長期肺康復訓練對緩解矽肺進展有一定的積極作用。因此，矽肺患者應盡早開始并長期堅持肺康復鍛煉，以改善呼吸狀況，延緩矽肺及其并發癥進展。

3 肺康復干預現狀

3.1 患者肺康復干預的認識

為了了解矽肺患者對呼吸操的認知及鍛煉情況，有學者對300名矽肺患者進行問卷調查，結果表明，矽肺患者對原發矽肺病認知水平低，且缺乏對呼吸操康復治療的認知與理解對呼吸操的認知，這與其文化水平、社會影響及年齡有關。盡管患者表明肺康復鍛煉有助于緩解胸悶、氣喘等癥狀，然患者進行肺康復訓練的時間為2～3年，且僅有60%的調查人員愿意了解肺康復的作用和用途[14]。說明矽肺患者對肺康復的相關知識認知不夠，可能與社會對其宣傳力度不夠有關。醫療人員及社區衛生工作人員應加大力度對矽肺患者的知識宣教，尤其對年齡大、文化水平低的患者。對愿意了解并進行肺康復的患者，應給予支持和鼓勵，監督患者堅持每天進行肺康復鍛煉。未來衛生醫療人員的工作中心應加大對矽肺患者或矽肺高危人群的肺康復知識宣教和康復訓練。

3.2 矽肺肺康復方法

3.2.1 居家肺康復

矽肺病程遷延不愈，患者即便已經脫離矽塵環境，但殘留在肺內的矽塵仍對肺組織進行損傷，最終導致慢性阻塞性肺病等并發癥，甚至呼吸衰竭和死亡。因此，矽肺患者在肺泡灌洗和藥物等治療的基礎上，應盡早開展并持續進行肺康復鍛煉。然而，患者出院后難以長期堅持肺康復訓練。研究表明矽肺患者希望肺康復項目回歸于家庭，以便隨時隨地均可鍛煉。研究證實以家庭為中心的肺康復訓練可有效提高慢性阻塞性肺病患者的依從性，保證患者有效而持續地進行肺康復訓練，這對改善患者呼吸功能、生活質量和疾病預后具有重要作用[15-17]。對于易發生呼吸衰竭的患者，聯合家庭氧療和肺康復訓練可有效改善肺功能及血氣指標[18]。

3.2.2 同伴教育提高肺康復的依從性

主要是為新患者和榜樣患者之間建立聯系，鼓勵同伴之間每日利用微信互相交流病情、對身體的影響及肺功能鍛煉的心得體會，提高患者戰勝疾病的信心，提高患者的參與意識及興趣。研究表明，采用同伴教育聯合心肺康復治療老年慢性阻塞性肺病患者可顯著提高臨床療效，改善患者肺功能，促進患者身體恢復，提高生存質量[19]。矽肺作為一種慢性病，受累的主要是大多從事有色金屬、礦石開采等男性體力勞動者，患者甚至喪失了勞動能力，需要他人料理日常起居，導致患者消極應對矽肺治療康復。以同伴教育和家庭為中心的肺康復訓練計劃不僅提高患者的參與意識、信心及興趣，還有助于隨時隨地開展鍛煉，有效地提高患者的依從性，促使患者持續地進行肺康復。

3.2.3 肺康復的措施

肺康復訓練不僅包括專科呼吸訓練干預即腹式呼吸、縮唇呼吸等，非專科呼吸訓練干預包括全身有氧運動、營養支持等。有氧運動要求全身主要肌群參與，有益于增強心肺耐力。有學者發現，單純有氧訓練改善矽肺患者的肺通氣功能及增加6 min步行實驗距離。矽肺早期常缺乏典型臨床癥狀，隨著病情加重，其肺呼吸功能逐步下降，并伴有免疫功能下降、營養不良，及時進行營養干預可有效改善患者營養狀況，促進肺功能和免疫功能的提高。

4 肺康復在改善矽肺患者肺功能和預后的推廣前景

肺康復最早源于國外的呼吸康復，發展到現今，已經不僅僅局限于呼吸訓練，還擴展到營養、全身有氧運動、健康宣教等環節，主要應用于慢性阻塞性肺疾病、肺部手術、肺間質病、肺纖維化、肺高血壓等各種肺部及呼吸系統疾病。以上研究證明，短期及長期肺康復均可提高矽肺患者的肺功能、氧分壓，降低二氧化碳分壓，緩解胸悶、氣喘等臨床癥狀，改善患者生活質量和預后，并且以長期干預效果更佳。美國在肺康復領域的研究已經逐步走向穩定發展，主要涉及COPD、肺手術、肺動脈高壓、肺間質病、肺纖維化等內容，運用個性化、家庭化和科技手段對病人進行肺康復干預。目前國內肺康復剛剛起步，較少有矽肺患者主動尋求肺康復相關訓練，病人整體的依從性也不高。在互聯網信息資源發達的情況下，結合本土中醫藥醫療特點，可適當考慮開發中醫結合“互聯網+社區醫療”“互聯網+家庭醫療”等肺康復模式對矽肺患者開展持續長久的干預。

綜上所述，肺康復通過呼吸訓練、營養干預、全身有氧運動訓練，提高矽肺患者的肺功能、氧分壓，降低二氧化碳分壓，緩解胸悶、氣喘等臨床癥狀，改善患者生活質量和預后，以長期干預效果更佳。然而，矽肺患者對于肺康復相關知識欠缺，對肺康復訓練依從性較差。基于互聯網迅猛發展的大環境，采取家庭為中心、同伴教育、社區等多種肺康復干預模式，可促進矽肺患者主動參與并持之以恒地進行肺康復訓練，從而提高其生活質量和改善患者疾病預后。