重型顱腦損傷患者誤吸原因分析及護理對策

趙鳳英，趙愛華，董君麗

（青海省人民醫(yī)院，青海 西寧）

0 引言

不同誤吸中由大量胃內(nèi)容物導致的顯性誤吸很容易識別，但是，由少量胃內(nèi)容物導致的隱形誤吸在臨床上更常見。由于口咽分泌物和胃內(nèi)容物的返流，患者易發(fā)生誤吸，尤其是鼻胃管喂養(yǎng)的患者。而昏迷患者鼻飼反流、誤吸發(fā)生率為10%～77%，誤吸輕則引起劇烈嗆咳、肺部感染、氣道梗阻，重則導致急性左心衰、急性呼吸衰竭、窒息甚至死亡。本文對近年來護理同行對誤吸的原因分析和有效的預防措施總結歸納，現(xiàn)綜述如下。

1 誤吸的原因

1.1 意識障礙

周小梅[1]指出由于重型顱腦損傷昏迷患者意識障礙時間長，不能自行進食，存在不同程度的吞咽反射以及咳嗽反射的減弱，發(fā)現(xiàn)不及時很容易造成吸入性肺炎，甚至給患者的健康及生命造成了嚴重的后果。如果患者處于意識障礙狀態(tài)，其生理反射如咳嗽、吞咽等會出現(xiàn)減弱的現(xiàn)象，易導致其出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，從而增加了肺部感染的發(fā)病率。

1.2 氣管切開或機械通氣

岳婷婷等[2]指出行機械通氣患者呼吸功能差，而且喉反神經(jīng)敏感度減弱，胃容物回流時不能有效給予阻止，從而發(fā)生誤吸而引起嗆咳。劉芬[3]指出氣管插管也抑制了患者吞咽反射的活動，而胃潴留等的原因又導致食物的反流。人工氣道氣囊壓力一旦過低，食物反而被吸入了支氣管和肺部，導致肺部感染。

1.3 患者體位的因素

謝兆娟[4]提出在鼻飼過程中，患者的不良臥床是導致其產(chǎn)生反流誤吸的重要原因之一，當患者處于平臥位時，其食管、胃部處于同一水平，對患者吞咽食物產(chǎn)生了阻礙，同時食管無法對反流的食物進行清潔，從而增加了胃與食管的反流次數(shù)。

1.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應用

在有創(chuàng)機械通氣過程中常給予具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用的麻醉藥，從而使患者處于一種昏睡狀態(tài)；而此時患者的咽部各種淺發(fā)射消失，而引起呼吸道內(nèi)的纖毛擺動次數(shù)減弱，使得呼吸道清除能力減弱，致呼吸道腺體分泌的液體不能有效及時的排出，加上胃內(nèi)容物的返流從而增加了誤吸的發(fā)生。李黎欣[5]研究得出：胃潴留的主要原因是患者的胃黏膜發(fā)生水腫甚至缺氧反應，胃排空、胃腸蠕動的速度緩慢，嚴重影響患者的正常機體功能，從而導致誤吸發(fā)生。

1.5 鼻飼喂養(yǎng)

張鑫[6]指出顱腦損傷患者的神經(jīng)有不同程度的損傷，其組織的反應性和敏感性都比之前降低，患者對于食物的消化以及其胃腸排空功能均受到影響，而胃管留置期間易出現(xiàn)反流及誤吸，不僅給患者帶來痛苦，也會誘發(fā)不必要的感染，甚至窒息。鼻飼管的固定方式以及留置胃內(nèi)的長度、鼻飼營養(yǎng)液的劑量、速度等都會對患者咽喉部造成不同的刺激，從而損傷環(huán)狀括約肌，以及造成胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退，持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)、口腔衛(wèi)生不良、留置胃管對生理環(huán)境的改變都會導致反流及誤吸發(fā)生率增加。

1.6 人群因素

楊紅梅等[7]指出老年高危患者一旦誤吸，發(fā)生吸入性肺炎的概率非常大，患者全身和局部營養(yǎng)狀況惡化，免疫功能迅速下降，使病情向惡發(fā)展。且其口腔、咽、喉及食管等部位的組織結構發(fā)生了退行性的改變，粘膜的萎縮和變薄，神經(jīng)末梢感受器反射功能的遲鈍，以及其肌肉變性，咽及食管的蠕動能力的減弱；消化吸收的功能逐漸減退，使其胃的排空功能延遲，腹脹、咳嗽時引起嘔吐而發(fā)生食物返流誤吸。

2 誤吸的預防

2.1 氣道管理

2.1.1 氣囊壓力管理

氣囊是保證氣管內(nèi)導管固定的重要裝置，作用是維持有效的氣囊壓力，防止漏氣及口咽部分泌物和胃內(nèi)容物的反流及誤吸。氣囊壓力應維持在25～30 cmH2O為最適范圍，低于25 cmH2O誤吸發(fā)生率明顯上升。術后指導患者有效咳嗽，并及時給予叩背及吸痰（進食或鼻飼前后30 min），氣管切開者，需定時檢查氣囊壓力并嚴密觀察患者的呼吸道癥狀及SpO2，聽診肺部是否有痰鳴音，盡早發(fā)現(xiàn)誤吸。

2.1.2 吸痰護理

吸痰時先吸口鼻腔，更換另一根吸痰管后吸引人工氣道內(nèi)的痰液，該方法可減少誤吸的機會。合理間斷的氣道濕化，不僅可使痰液稀釋，能順利吸出，保證了呼吸道通暢，還可減少患者的嗆咳反應，降低誤吸的發(fā)生率。在對患者鼻飼前或后60 min內(nèi)，不宜吸痰，以免發(fā)生嘔吐。在鼻飼前對患者進行吸痰和體位引流，吸痰時要掌握技巧，同時要保證患者氣道濕潤，不可插入太深而導致患者出現(xiàn)咳嗆等，從而引起胃內(nèi)容物的返流而增加患者發(fā)生誤吸的幾率。

2.2 鼻飼管理

2.2.1 鼻飼管護理

鼻飼前，確認胃管的位置，可在常規(guī)基礎上適當增加置管的長度，當鼻飼管插入胃部后需適度增加管道長度，以15 cm較為合適，管前段送達患者幽門處，能夠防止鼻飼反流。通過患者耐受性和舒適度，選用管徑較小、彈性好、材質(zhì)柔軟鼻飼管。按最新長度留置胃管，以患者眉心至臍的體表距離約55～65 cm（改良長度），使胃管所有側孔避開賁門以上的部位，減少了側孔外溢的食物直接返流入喉，降低了返流、嗆咳及誤吸發(fā)生率。

2.2.2 鼻飼液管理

（1）鼻飼量及溫度。苗喜芳[8]提出胃殘余量≥100mL時延遲喂食。腸內(nèi)營養(yǎng)液選擇1000～1200mL/d，分6次注入，溫度37～42 ℃，營養(yǎng)泵10mL/min注入，可據(jù)患者出量調(diào)整鼻飼入量，降低胃儲留發(fā)生，減少誤吸。遵循濃度、容量及速度逐漸過渡的原則，并根據(jù)患者胃腸道功能的情況及時調(diào)整喂養(yǎng)液的量和速度。

（2）鼻飼液選擇。鼻飼液選擇半流質(zhì)食物，如菜泥、面糊等，水可混于半流質(zhì)食物中，進食量從少到多，于患者健側口角喂入，進食時可讓患者吸足氣，吞咽前或吞咽時可憋住氣。低速勻速喂養(yǎng)可減慢胃膨脹的發(fā)生，降低胃內(nèi)壓力，從而減少食物對括約肌的刺激，降低胃內(nèi)容物返流及誤吸的發(fā)生率。

2.3 體位管理

采用床頭抬高（30°～45°），幫助患者最大限度吞咽，防止食物進入氣道引起誤吸。鼻飼時取半臥位；進食后30 min內(nèi)不可進行翻身、叩背及吸痰等操作。繼續(xù)半臥位30～60 min，有助于食物消化，并可避免食物反流出現(xiàn)誤吸。且給予患者右側臥位有利于肝靜脈的回流，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，半坐位有利于病人呼吸及促進腦部血液的循環(huán)。而高半坐臥位接近于患者正常坐位或站位，使食管、胃、腸保持相對正常的解剖部位，有利于食物在消化道內(nèi)正常吸收，促進胃排空，降低誤吸的發(fā)生率。

2.4 藥物應用

對機械通氣患者，因為病情較為嚴重，且臟器功能出現(xiàn)衰退，患者胃腸排空能力較差，因此需每4h對患者的胃殘留情況進行評估。當胃儲量≥300mL時，可暫緩鼻飼喂養(yǎng)，并嚴密觀察患者病情變化，并將相關情況報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予促胃腸動力藥，以加速患者胃排空，降低胃蛋白酶的活性，減少胃酸的反流及其對咽喉部粘膜的刺激及損傷，恢復機體抗返流防御的機制。

2.5 健康教育

對于輕度吞咽障礙的患者，給予心理疏導，幫助患者建立功能恢復的信心，幫助了解并采取合適的進食體位、合理的吞咽方法，都將有助于提高患者的進食效率。對患者及其照顧者有針對性地進行關于飲食的健康指導，降低輕度吞咽障礙患者的進食誤吸發(fā)生率，改善患者進食狀況，減輕患者的營養(yǎng)不良狀況。

3 結論

誤吸在危重患者鼻飼中為常見的癥狀，所以住院期間應加強對患者病情的觀察，做好細節(jié)的護理，并及時有效處理誤吸引起相關并發(fā)癥，同時做好患者與陪護人員的健康宣教，減少鼻飼患者誤吸的發(fā)生率，提高患者舒適度及滿意度。