老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的治療研究進展

姚向宇，賀天磊，袁勇

（1昆明醫科大學，云南，昆明；2昆明醫科大學第二附屬醫院，云南，昆明）

0 引言

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）發生于股骨頸基底部與股骨大小轉子之間，是最常見的一種老年髖部骨折類型。隨著人口老齡化的加劇，其發生率有逐年上升的趨勢[1]。不同于青壯年的高暴力損傷，老年患者常由于普通摔倒導致骨折，原因主要是老年患者常常伴有骨質疏松骨密度下降的情況，在臨床上有著較高的致死率和致殘率[2]，隨著研究的深入，除少部分不能耐受手術的患者外，早期行手術治療已基本達成共識[3]。但對于手術時機的把握和手術方式的選擇尚無統一的標準。本文結合臨床實際并對國內外文獻進行系統性回顧，現將老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的治療研究進展進行以下綜述。

1 骨折分型

1.1 Evans分型

Evans在1949年發表此分型，Ⅰ型為順粗隆間骨折，Ⅰ型又分為四個亞型分別為：ⅠA型，兩部分骨折，骨折無移位；ⅠB型，兩部分骨折，骨折有移位但內側皮質連續；ⅠC型，骨折移位且內側骨皮質不連續；ⅠD型，骨折移位，內外側骨皮質均不連續；其中ⅠA型和ⅠB型屬于穩定性骨折，ⅠC型和ⅠD型屬于不穩定性骨折。Ⅱ型為逆粗隆間骨折。

1.2 AO分型

ITF在AO系統中屬于A型骨折，即關節外骨折。分為A1、A2、A3三型，其中每一型又可細分為三個亞型。A1轉子間簡單骨折，內外側骨皮質完好，A1.1骨折線沿轉子間線，A1.2骨折線經過大轉子，A1.3骨折線達小轉子以下；A2轉子間粉碎骨折，內側和背側皮質在幾個平面斷裂，A2.1骨折只有一個中間骨塊，A2.2骨折有多個中間骨塊，A2.3骨折延至小轉子下1cm以上；A3反轉子間骨折，外側骨皮質也斷裂，A3.1簡單斜行骨折，A3.2簡單橫行骨折，A3.3粉碎骨折。

2 治療

2.1 保守治療

保守治療主要針對穩定型骨折且合并其他嚴重內科疾病無法耐受手術或對手術有強烈抵觸情緒的患者。保守治療的方法主要有脛骨結節牽引和防旋“丁”字鞋，脛骨結節牽引利用骨牽引使骨折盡量復位，常規牽引8-12周，防旋“丁”字鞋將患者患肢固定在外展中立位。保守治療具有操作簡便、創傷小、患者心理負擔小易于接受、不破壞骨折斷端血供的特點。但患者長期臥床制動容易導致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血栓形成、關節僵硬等一系列并發癥，其弊端遠遠大于優勢，故現常作為手術治療前的輔助治療方式[4]。

2.2 手術治療

2.2.1 外固定器治療

外固定器相對于內固定手術，具有操作較為簡單、手術時間短、出血量少的特點，可有效保護骨折端血供，利于骨折快速恢復。但外固定器生物力學的穩定性差，抗內翻應力差，存在顯著應力遮擋效應，易誘發骨質疏松；在固定期間，患者行動不便，鋼針易出現松動、退出；出現針道感染等[5]。因此，在臨床上外固定器的應用需慎重，針對不能耐受內固定手術或開放性骨折的患者可選擇性使用。

2.2.2 動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）

DHS曾經一度為治療ITF的金標準[6]，在臨床上得到廣泛應用，DHS利用螺釘可滑動的特點對骨折斷端進行軸向加壓，具有較好的抗旋轉性，但因主釘可滑動，因此要求外側壁要相對完整。由于鋼板位于負重線外側，導致DHS所受的剪切力較大，這對于粉碎性骨折和伴有骨質疏松的老年患者，容易出現切割股骨頭、髖內翻、疲勞斷裂等不良情況[7]。因而DHS對于穩定性骨折較為適宜。

2.2.3 Gamma釘

Gamma釘是最早用于臨床的帶鎖髓內針，始于1980年，相比于髓外固定，髓內針在應力傳導方面具有明顯優勢，由于力臂短內固定裝置受到的應力減少，同時股骨內外側受力更加均勻，還可防止骨折斷端向外側移位，近端頭釘與主釘相連增加了抗旋轉和抗切割能力；遠端兩顆鎖定螺釘可防止髓內針下沉、擺動及旋轉[8]。有研究顯示[9]，表明Gamma釘更適用于治療老年EvansⅡ、Ⅲ型股骨粗隆間骨折。但Gamma釘近端應力明顯減少，遠端應力較為集中容易繼發骨折，頭釘較為粗大，容易破壞股骨頭血供，剪切股骨頭，容易造成內翻畸形[10]。

股骨近端髓內釘（proximal femoral nail, PFN）：AO組織針對Gamma釘的缺點和不足進一步改良優化設計出PFN，近端采用兩枚細長的頭釘可有效減少對股骨頭血供破壞，同時縮短頭釘與主釘的力臂增強了內固定裝置的穩定性；主釘尾端細長，鎖定螺釘與尾端的距離增加大大減少了應力集中，避免繼發骨折。但PFN兩枚頭釘的位置置入不當會增加“Z字效應”，對于骨質疏松的老年患者，頭釘也容易出現松動、退釘等情況導致內固定失敗。因此，應嚴格把控PFN的適應證，盡可能避免以上不良情況的發生。

股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）:在PFN的基礎上進一步改良，穩定性高。PFNA的設計最大限度地填充骨質，提升錨合力，即使是嚴重的骨質疏松患者也可以實現良好的骨質填充。同時PFNA的操作更簡潔，有效降低了手術時間和術中出血量。PFNA適用于大多數類型的股骨粗隆間骨折，特別是老年骨質疏松性骨折。但是對于粉碎性骨折難以復位或患者骨髓腔較細、股骨上端存在彎曲畸形、股骨本身較短者，置釘操作難度大，會影響手術時間及效果。

聯合加壓交鎖髓內釘系統（trigen intertan hip fracture nailing system,InterTAN）：近端采用兩枚交鎖螺釘，增加穩定性的同時減少“Z字效應”發生的風險；主釘近端橫截面為梯形，末端的分叉設計降低了應力性骨折的發生。InterTAN術中需反復擴髓增加了骨量流失的風險，其昂貴的價格也很難在基層地區推廣開來，同時該固定方式主要依據男性生理數據設計，對女性以及不同地域是否完全適用，有待進一步深入研究[8]。

2.2.4 髖關節置換

有研究顯示老年股骨粗隆間骨折的患者普遍合并有骨質疏松的情況[11]，尤其是重度骨質疏松的患者內固定的成功率較低[12]。髖關節置換的患者早期即可下床負重活動，可有效降低術后并發癥的出現顯著改善患者術后的生活質量。但也有學者認為關節置換術后出現的感染、關節脫位等較為嚴重的并發癥可危及患者生命，因此尚無法明確掌握ITF行關節置換的手術適應證[13]。

3 總結與展望

股骨粗隆間骨折已經成為了威脅老年患者生命安全的一個常見病和多發病，甚至被稱為“生命中最后一次骨折”。對于老年ITF的治療目前尚無統一的標準，但對于能耐受手術的患者早期手術治療已基本達成共識。手術方式的選擇需根據患者自身基本情況、骨折類型、是否合并骨質疏松等進行綜合評估后確定，隨著科學的進步，醫療器械也在不斷進化升級，手術技巧、手術方式的不斷改進與完善也讓我們看到了治療ITF的手段越來越豐富，相信在大家共同的努力下，老年ITF患者會聽到越來越多的福音。