臀部鱗狀細胞癌伴全身多處金黃色葡萄球菌感染1例

李奇飛，毛旭東，曾明

（1昆明醫科大學，云南 昆明；2昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明）

0 引言

皮膚鱗狀細胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma，CSCC）是好發于皮膚或黏膜的惡性腫瘤類型，主要的臨床表現為浸潤性斑塊或結節，表面呈現出菜花樣增生，或是中央破潰形成潰瘍，容易發生誤診。一旦確診為CSCC應及時進行抗感染治療，制定有效的診療方案，降低感染發生率。本研究回顧性分析了1例CSCC伴發全身多處金黃色葡萄球菌感染患者的資料，對其診療過程進行了深入分析，以為臨床提供參考依據。

1 臨床資料

患者女，49歲，身高160cm，體質量50kg，既往身體健康。2020年4月10日因“雙臀部、右手食指反復潰爛流膿1月余”收治于昆明醫科大學第二附屬醫院燒傷科，患者于入院1個月前出現右臀部膿腫，自覺局部疼痛，傷口無明顯出血，在當地醫院住院治療，經抗感染、換藥治療10d后，病情平穩（臀部創面未愈合）出院，2周前右臀部創面逐漸加深，范圍擴大到左臀，10d前右手食指也出現感染、破潰，并發高熱，但患者僅在家中自行處理未就醫。雙臀部周圍組織逐漸變黑壞死，持續滲出流膿，2d前面部開始腫脹，雙眼瞼腫脹伴膿性分泌物流出。患者發病以來神清，精神差，食欲差，大小便正常。入院時體格檢查顯示：體溫38.5℃，脈搏92次/min，呼吸21次/min，血壓127/85mmHg。雙臀部皮膚大面積壞死，伴明顯膿性分泌物；右手食指皮膚部分壞死，腫脹、疼痛難以忍受。由于細菌分泌物粘連及眼部部分皮膚壞死，雙眼無法睜開；雙側鼻腔黏膜壞死，全面部紅腫，觸診皮膚緊張，皮溫升高。實驗室檢查示：白細胞計數12.16×109/L,中性粒細胞絕對值10.78×109/L，中性粒細胞%0.887，白蛋白30.8g/L,K+2.66mmol/L,降鈣素原0.348ng/ml,白介素6 101.80pg/ml,超敏C反應蛋白165.42mg/L,余檢查檢驗結果未見明顯異常。入院診斷“（1）不明原因皮膚軟組織壞死并感染，（2）低鉀血癥”。

2 治療方法

患者入院后，由于病因不明確，故于患者臀部、右手食指、雙眼及鼻腔多部位取創面分泌物進行培養，同時行血培養，予以舒普深（頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉）靜脈滴注，創面外用碘伏消毒，暴露治療2d后，患者癥狀未見明顯改善。在創面分泌物培養結果未回示前，判斷該患者為金黃色葡萄球菌感染概率較大，故在治療中加用萬古霉素治療，患者當日體溫下降至37.5℃，此后體溫波動在36-37℃，之后的創面分泌物培養結果提示患者確實為金黃色葡萄球菌感染，但血培養結果為陰性。經過8d的萬古霉素治療后，患者癥狀明顯好轉，在該患者面部腫脹明顯緩解，局部炎性反應減輕，內環境穩定后，于2020年4月20日行“臀部創面擴創，局部皮瓣轉移修復+右手食指末段截斷術”，并根據眼科會診建議，術中清除雙眼粘連的分泌物，用妥布霉素+左氧氟沙星滴眼液反復進行雙眼沖洗。臀部壞死組織行活體組織病理細胞學檢查，回示：鱗狀細胞癌（中-低分化）。一次手術后患者上廁所時不慎將創面掙開2cm×4cm，遂于2020年5月7日行“右大腿取皮，右臀部創面擴創，游離皮片移植術”。術后繼續給予抗感染等對癥支持治療期間反復復查血常規，肝腎功能，感染三項及凝血功能等，感染指標逐漸下降，余檢查結果均正常。

3 結果

患者皮瓣修復術后14d拆除臀部及右手食指縫線，二次手術后常規換藥包扎，入院42d后痊愈出院。隨訪半年，患者術區恢復良好。

4 討論

CSCC是起源于表皮或附屬器角質形成細胞的一種惡性腫瘤，可發生于皮膚或黏膜，主要從有鱗狀上皮覆蓋的皮膚開始。好發于頭、面部、手背等光暴露部位，多由各種癌前期皮膚病或其他慢性皮膚病演變而來，如瘢痕、慢性潰瘍、盤狀紅斑狼瘡等，很少發生于正常皮膚。臨床表現多為浸潤性斑塊、結節或疣狀損害，表面菜花狀增生，或中央破潰形成潰瘍[1]。本例患者皮損表現為伴有疼痛的局部紅斑，化膿，且伴有眼、鼻、手指等多處化膿，極易與皮膚感染性疾病，如丹毒、蜂窩織炎等混淆導致誤診。此類患者較為少見，O’Sullivan等[2]在2000年報道了1例表現為手指反復流膿的患者，皮損經1月余反復切開排膿仍不愈，截指后病理示侵襲性高分化鱗狀細胞癌。李可嘉等[1]也在2015年報道過1例右前臂伸側皮疹伴紅腫、疼痛患者，后破潰流膿，組織病理學檢查示高分化鱗狀細胞癌。與上述2例患者相似，本例患者初診創面分泌物細菌培養，見金黃色葡萄球菌生長，予以抗感染治療效果不佳，且隨即出現眼部、鼻部及手指化膿感染，均符合感染性病變。最終經手術切除壞死組織行病理學檢查，才明確診斷，提示在臨床上無明顯誘因出現局部破潰及感染病灶，且經抗感染治療不理想時應考慮惡性腫瘤的可能。

炎癥與皮膚鱗狀細胞癌關系至今尚不明確。Roy Catherine 等[3]曾報道1例64歲男性，因臀部化膿性汗腺炎2年后轉變為鱗狀細胞癌，該作者指出，慢性炎癥或表皮過度增生均可能導致表皮細胞鱗狀細胞癌的發生。孫瑩等[4]曾對74例皮膚鱗狀細胞癌患者進行組織病理學回顧性分析：指出炎性細胞的出現說明組織對癌細胞反應強烈，并產生抵抗和防御。Kinoshita 和Goto[5]也在一篇綜述中指出：炎癥微環境是大多數腫瘤的重要組成部分，炎癥反應在腫瘤的發展和轉移中發揮著重要作用。炎癥雖然為機體抵御感染或損傷的適應性宿主防御機制，但炎癥反應處理不當常常導致各種慢性疾病，包括癌癥[6-8]。

本例患者表現為正常皮膚迅速發展的炎性反應，其皮膚鱗狀細胞癌表現不典型，極易導致誤診。其炎性反應表現在臀部、手部及面部[9,10]，多考慮不注意個人衛生所致。此病例提示在臨床工作中，對于快速發展的類似感染病灶，應考慮癌變可能，盡早行病理學檢查，必要時盡早手術治療[11,12]。