從濁、痰、瘀、毒論治代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)

付錦瀾，蘇潤澤

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是指臨床中由于人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂而出現(xiàn)的一系列綜合征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，MS是在遺傳及多種環(huán)境因素綜合作用下發(fā)生的臨床代謝異常綜合征，其具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前，“胰島素抵抗（insulin resistance，IR）”是MS的核心環(huán)節(jié)為臨床所公認(rèn)，同時(shí)經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，MS的始發(fā)因素是肥胖，炎癥是重要因素，氧化應(yīng)激、腸道菌群失調(diào)、基因的多態(tài)性與MS的發(fā)生發(fā)展同樣息息相關(guān)。大量的臨床流行病學(xué)研究資料表明，MS是多種慢性疾病的共同土壤，與2型糖尿病、高血壓、血脂紊亂、非酒精性脂肪性肝病、睡眠呼吸暫停綜合征、心腦血管疾病、癌癥等疾病的發(fā)生、病程進(jìn)展、死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［1］，其中最主要的臨床結(jié)局是2型糖尿病和心腦血管疾病。近年來，生活方式改變和生活水平提高導(dǎo)致了MS的發(fā)病率急劇上升，我國目前預(yù)計(jì)有4.5億人患有MS［2］，心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

對(duì)于此病，目前MS還沒有公認(rèn)的方法和藥物來全面改善和治療，主要是改善MS的臨床癥狀，常應(yīng)用調(diào)整生活方式、調(diào)脂、降糖、降壓等單靶點(diǎn)治療，雖療效確切，但治其標(biāo)不治其本，未能從根本解決問題，具有一定的局限性。而基于整體觀和辨證論治思想，中醫(yī)藥從多層次、多靶點(diǎn)治療MS有明確的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過早期、及時(shí)地干預(yù)MS，對(duì)減少或延緩心血管不良事件的發(fā)生無疑具有重要的臨床和社會(huì)意義。蘇潤澤教授長期致力于MS的研究，在多年的診療過程中發(fā)現(xiàn)痰濁內(nèi)生是MS的始動(dòng)因素，痰瘀互結(jié)是其核心環(huán)節(jié)，內(nèi)毒侵襲是終末階段，據(jù)此主張?jiān)诩膊∵M(jìn)程的不同階段采用“清濁化痰”“理氣化痰、活血化瘀”“祛邪解毒”之法治療，臨床中取得了良好的療效。現(xiàn)將蘇潤澤教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 痰濁內(nèi)生是MS的始動(dòng)因素

蘇教授認(rèn)為，痰濁內(nèi)生為本病之始，一方面是指痰濁啟動(dòng)了MS的病理進(jìn)程，另一方面是指MS發(fā)病之初多有痰濁為病的特征。《篇海類編·地理類·水部》記載：“濁，不清也”，通過對(duì)內(nèi)生濁邪的本質(zhì)的進(jìn)行探討，蘇教授明確指出濁邪是有別于痰飲、瘀血的獨(dú)立致病因素，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，維系生命活動(dòng)的精微物質(zhì)不僅有質(zhì)也有量的要求，能被機(jī)體所吸收者為正，不能滿足機(jī)體所需者為虛，不被機(jī)體所攝取者則為濁。當(dāng)機(jī)體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)“濁陰”“濁氣”超過所需變?yōu)槎嘤嗟挠泻ξ镔|(zhì)時(shí)，就可以稱之為“濁邪”，其性黏滯重濁，易堵塞脈道經(jīng)絡(luò)，對(duì)氣血造成損傷，最終導(dǎo)致臟腑功能障礙，病情纏綿難愈［3］。在MS的病程之初，患者多因飲食肥膏厚味、靜坐少動(dòng)等首先在體內(nèi)變生濁邪，然后在脈道中蓄積，濁邪積聚由無形化為有形，氤氳彌漫漸至全身，可留上焦而為病故肺不能通調(diào)水道，留于中焦則影響脾胃之納運(yùn)、消化吸收功能，易聚濕生痰，也可入血分，影響血液運(yùn)行，血中津液環(huán)流遲滯逐漸成痰；加之濁邪自身也趨于凝聚而成痰，日久郁而化熱，熱邪灼津也可成痰。痰飲作為新的致病因素導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生更為復(fù)雜的病理變化。此階段，濁與痰雖為相互獨(dú)立的病理產(chǎn)物，但二者同源互衍，濁為痰之初，痰為濁之漸［4］，因病理性質(zhì)相近，同氣相求，極易相生互助，混雜為一體，被共同視為MS發(fā)生的前奏。此時(shí)臨床癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有體胖多食、精神不振、心悸、苔略厚膩等表現(xiàn)，但在進(jìn)行化驗(yàn)檢測(cè)時(shí)可發(fā)現(xiàn)血中糖、脂、蛋白質(zhì)等多種成分的含量慢慢升高，定量表達(dá)即為高血糖、高血脂等，血液漸漸變得黏稠從而影響運(yùn)行，代謝速度相對(duì)變緩，血管壓力也開始上升，此即表現(xiàn)為高血黏、高尿酸、高血壓等［5］，為我們判斷代謝綜合征的發(fā)病情形提供了有力依據(jù)。

因此，蘇教授認(rèn)為痰濁內(nèi)生是MS的始動(dòng)因素，治療當(dāng)以清濁化痰為要，常用如藿香、佩蘭、山楂醒脾化濕除濁，澤瀉、荷葉相配利濕泄?jié)岬龋筛鶕?jù)辨證合用其他藥物。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，合理適度的運(yùn)動(dòng)可以疏通經(jīng)絡(luò)、周流氣血、調(diào)和五臟、強(qiáng)壯筋骨，防治百病［6］，許瀚等［7］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)是成人代謝綜合征患者改善其心血管危險(xiǎn)因素的最佳運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的改善均有顯著優(yōu)勢(shì)，能有效降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，故蘇教授強(qiáng)調(diào)在此階段配合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)阻止MS進(jìn)一步發(fā)展具有重要作用。同樣值得注意的是，濁、痰源于食入之谷，病位居中，故防治MS也需做到食飲有節(jié)，戒煙限酒。

2 痰瘀互結(jié)是MS的核心環(huán)節(jié)

MS發(fā)病是一個(gè)緩慢且長期的過程，痰飲、瘀血在此進(jìn)程中起著重要的作用，它們既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是促進(jìn)病情發(fā)展甚至對(duì)靶器官造成危害的重要致病因素。《雜病源流犀燭·痰飲源流》中這樣描述痰邪，“其為物則流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，且中醫(yī)常言“肥人多痰”，肥胖是MS的重要始發(fā)因素，因此痰邪是代謝綜合征形成的重要病理基礎(chǔ)。若痰濁之邪未能得到及時(shí)有效的控制和改善，就會(huì)影響機(jī)體氣血正常運(yùn)行，血運(yùn)遲緩即可產(chǎn)生瘀血，反之又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)運(yùn)行，氣為血之帥，氣不行則血不利，新血的生成受到阻礙，再次形成瘀血，最終構(gòu)成一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，即加重代謝綜合征中血糖、血脂等代謝紊亂諸癥，逐漸由功能障礙轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性損傷，此時(shí)可有眩暈、口中黏膩、脘腹飽脹、胸前區(qū)刺痛、唇紫暗等臨床表現(xiàn)。

蘇教授認(rèn)為津血同源，痰瘀相關(guān)，痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展［8］，二者互為因果，相互搏結(jié)，痰阻則血難行，血瘀則痰難化，諸邪深伏于血絡(luò)，日久而成痰瘀互結(jié)的病機(jī)，致使代謝綜合征纏綿難愈，是MS的核心環(huán)節(jié)。現(xiàn)代研究證實(shí)，在血液流變學(xué)、血液生化改變等方面痰和瘀具有相同或相似的病理變化，從另一角度佐證了痰瘀相關(guān)學(xué)說的客觀性和科學(xué)性［9］。顧穎杰等［10］通過復(fù)習(xí)古今文獻(xiàn)，結(jié)合名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為痰濁瘀血為MS的病理核心，高潔等［11］通過檢索文獻(xiàn)，同樣提出MS形成的病理基礎(chǔ)是痰濁，發(fā)展的關(guān)鍵因素是瘀血，病機(jī)演變的核心是痰瘀，與蘇教授的認(rèn)識(shí)基本相符，再次證明痰瘀互結(jié)在MS的發(fā)病環(huán)節(jié)中居于核心地位。

此階段，蘇教授以理氣化痰、活血化瘀為治法，結(jié)合臨床實(shí)踐形成了治療痰瘀互結(jié)型MS的驗(yàn)方——黃連逐瘀湯，既有助于痰、瘀消散，也可將毒邪滅于萌芽之時(shí)，臨床應(yīng)用療效頗佳。全方藥物組成為：陳皮10 g，半夏12 g，茯苓9 g，竹茹10 g，黃連9 g，桃仁12 g，紅花9 g，赤芍9 g，枳實(shí)9 g，甘草6 g，是由經(jīng)典名方黃連溫膽湯及血府逐瘀湯化裁而成，其中君藥為半夏、桃仁、黃連，半夏味辛性溫而燥，為燥濕化痰之要藥，尤善治臟腑之濕痰；桃仁善泄血滯，有很強(qiáng)的活血化瘀作用；黃連清熱燥濕，防止痰瘀日久化熱。陳皮、茯苓理氣健脾滲濕，防止聚濕成痰，紅花、赤芍助君藥活血祛瘀，四者共為臣藥。佐以枳實(shí)行氣燥濕化痰，竹茹清化痰熱。甘草為使，調(diào)和諸藥。在此基礎(chǔ)上，蘇教授認(rèn)為人一身之氣貴在升降出入條達(dá)［12］，在飲食精微運(yùn)化、津液代謝和血液循環(huán)過程中，氣化的聚散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)具有至關(guān)重要的作用，氣順則濁痰消，氣行則血行，故方中以理氣藥與化痰藥相配，此正所謂“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”，與活血藥配合則體現(xiàn)了中醫(yī)“氣行則血行”的道理。此外虛實(shí)兼顧，蘇教授在運(yùn)用化痰祛瘀藥物的同時(shí)，重視運(yùn)用溫陽之品，可達(dá)到事半功倍的效果，皆因陽氣是人類生命活動(dòng)的基本動(dòng)力，陽氣充沛則津血運(yùn)行有力，血液、津液運(yùn)行通暢則痰瘀易除，病情尚有緩解之機(jī)。

3 內(nèi)毒侵襲是MS的終末階段

中醫(yī)學(xué)中“毒”大致可解釋為6種不同的含義［13］，而現(xiàn)代學(xué)者對(duì)毒邪趨于一致的認(rèn)識(shí)多是指內(nèi)毒，其源于內(nèi)生諸邪，但致病作用又遠(yuǎn)強(qiáng)于原病邪。林蘭教授指出，“毒”的概念更強(qiáng)調(diào)其對(duì)機(jī)體的損害性，其性質(zhì)酷烈，可誘發(fā)各種急、慢性并發(fā)癥，促使病情不斷的加重和發(fā)展［14］。

蘇教授認(rèn)為，內(nèi)毒侵襲為MS的最終結(jié)局。《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，MS病程日久，機(jī)體的陰陽動(dòng)態(tài)平衡被破壞，產(chǎn)生的病理產(chǎn)物濁、痰、瘀膠著難解，無法被機(jī)體全部所代謝，又因性質(zhì)相近而極易形成混雜復(fù)合物，必郁蒸化腐最終成毒，隨血液循環(huán)流達(dá)周身，進(jìn)一步戕害五臟功能和結(jié)構(gòu)，最終表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)、多器官受損的一系列病證。如沉積于動(dòng)脈血管可導(dǎo)致冠心病或肢端動(dòng)脈閉塞；蓄積于腦可導(dǎo)致腦中風(fēng)或血管性癡呆；堆積于肝，則導(dǎo)致脂肪肝、肝囊腫等；沉積于腎發(fā)生腎淀粉樣變性等［3］。

在此終末期，蘇教授常以祛邪解毒為治法，如痰瘀為毒，可隨證使用蒼術(shù)、川芎、水蛭之品使痰化瘀祛毒清；或諸邪積存體內(nèi)，日久必郁而化熱，形成熱毒，可加金銀花、黃芩、黃柏等藥清熱瀉火解毒。但應(yīng)注意MS病程冗長，此階段臟腑功能低下，合理使用固本培元的藥物可使攻邪而不傷正，有助于恢復(fù)五臟正常的生理功能，陰凝自會(huì)消散。

4 病案舉例

王某，男，58歲，2019年11月23日以“口干、多飲3年，加重伴心悸10 d”前來就診。刻下癥：形體肥胖，口干多飲，頭悶，心悸，精神不振，脘腹脹滿，時(shí)感手足麻木、刺痛，納呆，睡眠尚可，大便質(zhì)黏，有排不盡感，日1次，小便可，舌暗唇略紫，苔中后部白膩，脈弦滑。既往2型糖尿病病史3年，高血壓病病史7年。平素飲食運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，吸煙史30年，每日一包。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖：10.2 mmol/L，餐后2 h血糖：18.04 mmol/L，甘油三酯：1.57 mmol/L，高密度脂蛋白：0.85 mmol/L。西醫(yī)診斷：代謝綜合征，2型糖尿病，高血壓病2級(jí)（極高危）。中醫(yī)診斷：消渴病，痰瘀互結(jié)證。治法：理氣化痰、活血化瘀。方藥：半夏9 g，茯苓15 g，蒼術(shù)12 g，陳皮10 g，黃連6 g，桃仁12 g，紅花9 g，丹參20 g，枳實(shí)10 g，葛根10 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚餐后溫分服。并囑其食飲有節(jié)，戒煙，適當(dāng)參加體育鍛煉。服藥2周后患者主要癥狀較前明顯改善，仍覺腹?jié)M不適，精神可，納眠可，二便可，舌紅苔薄膩，脈沉弦，守前方加厚樸6 g，14劑，日1劑，每日2次。三診時(shí)，患者精神佳，各種癥狀基本消失，繼服上方14劑鞏固療效。月余后，復(fù)查理化指標(biāo)均控制在正常范圍，未訴明顯不適。

按語：患者平素嗜食肥甘厚味，缺乏適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，體內(nèi)膏脂蘊(yùn)積過多，“濁陰”“濁氣”超過機(jī)體所需首生濁邪，同時(shí)影響津液輸布運(yùn)化和血液運(yùn)行，導(dǎo)致水飲不化聚濕為痰，血液環(huán)流遲滯逐漸成瘀，膠著凝結(jié)再化痰瘀，故此病辨證為痰瘀互結(jié)，遂采用黃連逐瘀湯加減以理氣化痰、活血化瘀。方中以半夏、茯苓、蒼術(shù)健脾燥濕化痰，折其病勢(shì)；以桃仁、紅花、丹參活血化瘀改善血液運(yùn)行，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)丹參可有效保護(hù)心肌、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、抑制腎纖維化［15］，對(duì)預(yù)防心血管疾病及糖尿病腎損害具有積極作用；以黃連清熱解毒燥濕，防止痰瘀日久化熱成毒，并通過其所含的黃連素促進(jìn)胰島素分泌、調(diào)節(jié)糖脂代謝、減輕體重和改善IR從而發(fā)揮治療MS的作用；以葛根［16］助脾胃清陽之氣上升，且有生津止渴的功效，其中的活性成分葛根素可通過多靶點(diǎn)、多通路共同發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；并注重調(diào)暢氣機(jī)，以陳皮、枳實(shí)、厚樸行氣化痰除滿，促使氣血陰陽平衡而諸癥自愈。

5 小結(jié)

代謝綜合征是一類復(fù)雜性、綜合性疾病，蘇教授認(rèn)為其病機(jī)發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的、長久的、動(dòng)態(tài)的演變過程，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出“痰濁內(nèi)生是MS的始動(dòng)因素，痰瘀互結(jié)是其核心環(huán)節(jié)，內(nèi)毒侵襲是終末階段”的病機(jī)理論，為臨床治療MS提供了新的思路和方法。蘇教授將本病病程分為3個(gè)基本階段，初期痰濁為患，予以清濁化痰為治；進(jìn)展期痰瘀互結(jié)，予以理氣化痰、活血化瘀治之；終末期內(nèi)毒侵襲，予以祛邪解毒為主。當(dāng)臨床實(shí)踐中很難將病情明確劃分為哪一階段時(shí)，應(yīng)依據(jù)痰濁、瘀血、內(nèi)毒等主次不同，分而治之，同時(shí)靈活根據(jù)病情進(jìn)展和證候變化組方化裁，才能夠取得更好的療效。