李妍怡教授從心腎相交論治心悸經驗總結

張惠兵，裴豫琦，崔 濤，李妍怡

（1.甘肅中醫藥大學中西醫結合學院 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院 蘭州 730000）

心悸是指患者自覺胸中心跳劇烈，心慌不安，嚴重時不能自主，以主觀感受為主的一類癥狀[1]。早在《黃帝內經》就有 “心澹澹大動” “心中大動” 等描述；心悸的病名最早出現在東漢張仲景《傷寒論》中，并針對不同病機選用炙甘草湯、桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等方治療[2]。現代醫學中多種致病因素導致的心律失常，如心動過速、心功能不全、心血管神經官能癥以等本癥為主癥者均可以歸入 “心悸” 范疇辨治[3]。

李妍怡教授長期從事心腦血管及神經精神疾病的科研與臨床工作，對心悸等疾病的中醫治療有獨到的見解，臨床療效顯著。筆者有幸拜入李師門下，承蒙教導，現將李師治療心悸的經驗綜述如下，以饗同道。

1 心腎相交、水火既濟

“心腎相交” 在古醫籍中早有相關記載，該理論淵源于《周易》。心火屬陽，配離卦居上，腎水屬陰配坎卦居下；坎離互濟，心氣下降，腎氣上升，可使心火與腎水上下交通，水火相交，相互交感，臟腑水火寒熱互交[4]。《周易》中既濟卦象為坎上離下，腎陰上行，心陽下行，心陽與腎陰相互交感既濟，亦是臟腑陰陽相交之象，如此陰陽相濟相互為用，陰陽二氣之間相互感應而交合的相互作用[5]。心腎相交一詞首見于明代周慎齋的《慎齋遺書》： “心者火也，居上焦，為南方丙丁火；腎者水也，居下焦，為北方壬癸之水，所以心腎相交者，實際上是上下相合，南北相連，水火相交也。[6]”

孫思邈《千金方》中確立心腎相濟這一觀點，指出： “心者，火也，腎者，水也，水火相濟。[7]” 心與腎水火升降互濟，維持了兩臟之間生理機能的協調平衡。水火既濟指心陰牽制心陽化為心氣下助腎陽，制約腎陰，使腎水不寒；腎陽鼓動腎陰化為腎氣上濟心陰使心火不亢。心腎相交屬于人體陰升陽降的一部分，腎陰為五臟之真陰，心陽為陽中之陽，腎陰與心陽相交是人體陰陽的交感運動的重要體現，相交是陰陽互藏互用的基礎，有利于人體陰陽的平衡[8]。清代張錫純《醫學衷中參西錄》敘述： “心，陽也，而中藏血液；腎，陰也，而中藏相火，陰中有陽，陽中有陰。” 故李妍怡教授認為心腎相交的本質為陰陽相交，水火相交。

現代醫學心腎關系密切，心腎綜合征常被認為是心腎病理性相關的表現。 “心腎相交” 理論的物質基礎可能與維生素D（Vitamin D）-成纖維細胞生長因子23（Fibroblast growth factor 23，FGF23）-Klotho軸、腎素-血管緊張素（Renin-angiotensin system，RAS）系統、維生素D軸功能有關[9]。其中Klotho基因源于腎臟，參與調節機體的鈣磷代謝；而其衍生物可溶性Klotho（soluble Klotho，sKlotho）可通過體液循環進入心臟，保護心血管，調節心腎之間的平衡[10]。

2 心腎不交的病因病機

心腎不交是相對于心腎相交正常生理狀態的病理概念，指心與腎兩臟失去正常的協調關系而出現的病理表現，并且心臟或腎臟生理功能不適均可導致心腎不交。李妍怡教授認為心腎失交的病機以陰陽失交為本。心腎相交依賴于心氣與腎氣的充沛，心氣與腎氣又依賴于心腎陰陽的正常。故李師認為心腎相交依賴于心腎陰陽的平衡，心腎不交的實質在于陰陽失交，陰陽失衡；陰陽不足是導致心腎不交的關鍵。李妍怡教授認為心腎不交的病因以陰虛為主，導致陰虛的主要原因有：①起居失于天時，熬夜加班等成為普遍現象，導致腎水損耗；②生活條件富足，過食酒肉辛熱傷陰；③壓力過大，思慮勞心過度，心血耗傷；④房室不節或久病之后，真陰耗傷；⑤熱病后期耗傷營陰；⑥年老體衰，精血消耗、陰液不足。心陰虛則心火不降，出現上熱下寒；腎陰不足則無法上濟心陰制約心火，使心火過亢。陽虛亦可導致心腎不交，心陽虛不能下行資助腎陽，出現血流遲緩，腰以下寒涼；腎陽虛則無力鼓動腎陰上濟心陰以致心火，使心火偏亢。病后體虛，素體陽虛，過食生冷傷及脾陽，年老體衰陽氣不足等均是導致陽虛的重要原因。

氣機運行不暢及病理產物為標。心腎相交全憑升降，表現于心氣下降，腎氣上升，是人體氣機運行的重要樞紐，氣機的運行不暢則心氣不下，腎氣不升，故氣機的運行又影響著心腎相交功能的正常。故李妍怡教授認為心腎相交依賴于人體氣機的正常運行。痰飲、血瘀、氣滯等病理產物的形成均可阻滯氣機，影響氣機的正常運行，并且可以化熱、生風等進一步加重的心腎不交。

3 心腎不交與心悸

心悸病位在心，病機為本虛心失所養發為心悸或邪擾心神，神亂而發為心悸。亦是本虛標實之證，陰陽氣血不足為本，痰火、水飲、血瘀、氣滯等為標，與心腎不交的病理性質相同。李妍怡教授認為心悸的主要病機多由于心腎不交，水火不濟。李妍怡教授認為心腎失交發為心悸主要有以下機制：①陰虛心火偏亢，擾亂心神，發為心悸；②陽虛下寒水液氣化失司，痰飲內停，心神受擾，發為心悸。③陰虛日久則陰損及陽，陰陽俱損，心失所養，發為心悸。正如現代醫學中心腎原因導致RAS系統激活，繼而導致交感神經系統激活，刺激兒茶酚胺釋放，使心率增快。

4 交通心腎、調補陰陽、辨證論治

李妍怡教授認為此類心悸治療應以交通心腎為目的，調補陰陽為方法，以辨證論治為原則。交通心腎旨在使心氣下降，腎氣上升。周之干《慎齋遺書》中提出心腎相交，主要表現形式為氣機升降，而心氣之降與腎氣之升相互影響，腎氣升則心氣可降，心氣降則腎氣可升；同時提出關于心腎失交的治法，即： “欲補心者須實腎，腎氣的充沛皆需要心腎陰陽功能的正常，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降乃交心腎之法也”[11]。陰陽失交乃心腎失交的本質，腎氣上升，心氣下降依賴于陰陽的協調，故需調補陰陽，使得陰平陽秘。正如《吳醫匯講》指出由于腎水不升而導致的疾病，治療需要調補腎陽，腎陽充足，腎水隨陽氣而升；由于心火不降而為病者，治療需滋心陰，心陰充足，心火氣隨之而降；腎水下降需腎陽的升化，心火的下降需心陰的牽制，所以坎中陽能升，離中陰能降[12]。辨證論治為中醫的特點與優勢之一，導致心腎失交的原因繁多，并根據個體體質、生活環境、病程階段的不同，臨床表現多有不同，故治療需辨證論治，選方用藥需針對個體而言。李妍怡教授認為心腎不交導致的心悸臨床多表現為陰虛火旺、上熱下寒、陰陽俱損3種類型。

①陰虛火旺型，主要為上焦虛熱，治則滋陰降火，選用黃連阿膠湯，是治療心腎不交失眠的名方，李妍怡教授在此用來治療心悸，體現中醫異病同治的思想。清·陳修園《傷寒論淺注》中指出下焦腎水腎陰不能上行與心火相交時，會導致心中煩亂；上焦心火不能下行與腎水相作用，陽不入陰會導致失眠；治療應以黃連阿膠湯滋陰降火[13]。腎水不足，不能上行制約心火，水火失濟，導致心火內動，心陽偏亢，擾亂心神，可發為心悸。黃連阿膠湯出自《傷寒論》[14]，具有滋陰、降火的功效，方中黃連、黃芩苦寒可清心熱，祛除心陽偏盛，亦可堅陰；白芍味甘酸微寒，可養陰斂陰；雞子黃、阿膠味甘，補血滋陰，為血肉有情之品，補益腎陰之不足；諸藥配伍，清熱與滋陰并用，熱邪祛則陰自留，陰血足則熱邪祛，壯水制陽，陰陽平衡，心氣下腎氣升，心神得寧，心脈自安[15]。王瑞華[16]等人研究發現黃連阿膠湯通過補腎清心作用，可降低人體交感神經系統（SNS）和腎素-血管緊張素系統（RAS）興奮性，抑制體內腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平釋放。②上熱下寒型，上焦虛熱，下焦虛寒，需溫寒并用，清心火、暖腎水，常選用交泰丸。交泰丸源于明代《韓氏醫通》[17]，方中方取黃連苦寒，入少陰心經，降心火，不使其炎上，心陽自能下助腎陽；取肉桂辛熱，入少陰腎經，暖水臟，腎陰得命門真火之蒸動，自有上濟心陰之動力[18]。二藥相伍，一清一溫，體現寒溫同用之法，且以清為主，使心腎相交，水火既濟，故對由心腎不交引起的心悸療效顯著。研究表明交泰丸及各組分含藥血清對鈉離子電流有不同程度的抑制作用，與Ⅰ類抗心律失常藥物的作用機制相同，這可能是交泰丸抗心律失常的電生理機制[19]。③陰陽俱虛型，表現為病程日久，脈結代，心動悸，舌光少苔，治則調補陰陽，選用炙甘草湯。出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》[20]，方中生地黃為君藥，滋陰養血；有加用阿膠、麥冬、麻仁等滋陰之品重于補陰；人參益氣，氣陰同補；而又用桂枝、甘草、生姜、大棗以溫熱補陽。李師在此選用炙甘草湯來治療心臟陰陽俱虛，心腎不交導致的心悸，寒熱并用，陰陽氣血同調，使陰平陽秘，心腎相通。臨床研究發現，炙甘草湯對于各種心血管疾病導致的心率失常均有顯著療效，其效果與常用抗心律失常藥物β受體阻滯劑等相比療效較優[21]。其機制可能與改善血流動力學指標，降低心肌細胞的炎癥反應，抑制心肌酶的活性，影響心室肌細胞的L型Ca2+通道電流及瞬時外向鉀電流等途徑有關[22]。

5 病理產物的治療

痰飲、血瘀、氣滯、風邪等病理產物可由心腎失交所致，又進一步阻礙心腎相交，甚至直接導致心神不安，影響著疾病的發展及預后，李師認為應重視祛除病理產物。

5.1 祛痰化飲

心腎失交本質為陰陽平衡紊亂，陰虛陽亢則虛熱耗津傷液，凝津為痰；陽虛陰盛，上熱下寒，水飲不化。痰飲擾亂心神，加重心悸。李妍怡教授認為痰邪多為熱痰應清熱化痰，善用瓜蔞、竹茹等，瓜蔞入肺經可化痰寬胸散結；竹茹歸心經，可化痰除煩，多用于驚悸不寧。陽化氣，陰成形，水飲陽虛不化，失去其功能多為陰邪，停滯體內阻滯三焦，影響氣血運行加重心腎不交；水飲不化，氣血陰津不足，心失所養發為心悸；水飲凌心，心神亂而發為心悸。治則需溫陽化水，李妍怡教授多使用附子、桂枝溫補陽氣，且以腎陽為主；干姜、細辛等溫化寒飲之要藥。

5.2 活血化瘀

李妍怡教授認為瘀血是心腎不交的重要病理產物，又是心悸的重要病因。陰虛則熱，灼傷津液，血液粘稠度增高為血瘀；陽虛則寒，失于溫煦，血行不暢，津液停滯，則生血瘀；痰飲可致氣機不暢，氣滯血瘀；病程日久，久病入絡，是為血瘀；心主血脈失司，推血無力，是為血瘀[23]。瘀血內停，亦可阻滯氣機，化熱生邪，擾亂心神，加重心悸。瘀則不通，進一步影響心氣與腎氣的升降，加重心腎不交。清代王清任用血府逐瘀湯瘀血內阻導致的心悸怔忡[24]，臨床研究表明從瘀論治心律失常臨床療效顯著[25]。故李妍怡教授認為心悸尤其是頑固性心悸及病程日久者應當重視活血化瘀藥物的使用。當心悸發病兼有血瘀者李妍怡教授常多用丹參、赤芍等涼血活血散瘀；瘀血重者多用桃仁、紅花、水蛭等。

5.3 理氣散結透熱

心腎失交，升降失常，氣機紊亂；并且產生痰、瘀等病理產物均可阻滯氣機，致氣機不暢；病程日久影響情志，情志不遂易導致肝氣不舒，氣機郁結。氣機不暢，影響心氣下降、腎氣上升，并且郁而化熱進一步擾亂心神而發為心悸，故治療上應兼顧理氣散結。兼有氣結者李妍怡教授常選用柴胡、枳實、薤白等藥，柴胡入肝經可疏肝行氣解郁；枳實可行氣除痞散結；薤白入心經，可通陽散結，行氣導滯。若是已經郁而化熱，李師善用連翹、薄荷等清散透熱之品。因為心腎相交表現為氣機升降，故李妍怡教授認為氣的運動的正常與否往往是判斷心腎相交與否的關鍵，亦是判斷心悸病程與預后的重要因素。

5.4 熄風定悸

李妍怡教授認為，心悸的發病與風邪有關。《諸病源候論》指出風邪作用于心發為驚悸；《臨證指南醫案》指出心臟氣血不足，發為內風，風邪內擾心神發為心悸[26]。李師認為心腎失交，臟腑功能紊亂，發為內風，多為陰虛動風、陽虛生風等，并且當機體處于一定的病理狀態時，免疫力減退易受外風的侵襲，可引動內風。風邪的存在常常會加重心悸的發作頻率和程度，故在滋陰補陽的同時需運用風類藥物熄風定悸。治療李師認為需要和血祛風，不可單獨大量使用搜風定悸之品。常用當歸、川芎、防風、僵蠶、全蝎等藥，川芎乃血中氣藥，雖入血分，又能祛一切風，調一切氣；當歸可補血活血，取 “治風先止血，血行風自滅” 之意；當歸、川芎常常合用，已達到行血補血之和血的目的。防風為風中之潤劑，無論寒、熱均可用之；頑固性心悸可加僵蠶、全蝎等搜剔祛風，通絡止悸。但風類藥物性多燥，在此不易用量過大或長期使用。臨床研究[27]發現在辨證論治的基礎上，適量加入熄風定悸藥可顯著減少心律失常發生頻率及不良反應發生率，可以改善患者的生活質量。

6 典型案例

患者李某，女，62歲，2020年5月4日初診。主訴：心悸6月余。患者訴6月前開始出現心悸不安，失眠，腰膝酸軟，烘熱汗出，盜汗，手腳心熱，口干口渴，五心煩熱，面色、口唇暗，脅肋脹痛，無咳嗽咳痰，無胸悶氣短，納差，大便秘結，小便短赤。舌暗紅有瘀斑，苔少，脈弦細數。門診查心電圖示：竇性心動過速，心率：108次/min，血常規及胸片未見明顯異常。西醫診斷：竇性心動過速；中醫診斷：心悸（心腎不交之陰虛火旺證兼有血瘀）。治療給予黃連阿膠湯加減，處方：黃連9 g，黃芩9 g，生白芍20 g，雞子黃1個，赤芍9 g，阿膠6 g，當歸10 g，川芎10 g，薤白6 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。二診（5月11日）：癥狀減輕，仍有大便秘結，小便短赤，口干口渴，復查心電圖示：竇性心律，心率95次/min，加麥冬10 g，連翹9 g，9劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。9天后電話隨訪，癥狀大有緩解，建議患者按上次處方繼續服藥9劑。1月后電話隨訪癥狀未反復。

按：患者老年女性，陰血虧虛，腎陰不足不能上濟于心，心火亢進，心腎不交，陰虛火旺，發為心悸煩熱汗出等癥。給予黃連阿膠湯加減治療，方中黃芩、黃連苦寒清熱堅陰，清其有余；阿膠、雞子黃補益陰血，補其不足；白芍斂陰；赤芍、當歸、川芎涼血補血、行氣活血；薤白行氣通陽，甘草調和諸藥，本方清熱滋陰兼行氣活血，清補通用。二診患者病情好轉，加麥冬滋陰增液，加連翹透熱散熱，繼續服用9劑，病情基本痊愈。

7 小結

目前現代醫學對于心悸的治療以藥物治療和手術治療為主，但無論哪種方式均以改善癥狀為主，不能調整機體陰陽和臟腑功能。歷代醫家對與心悸的認識和治療均有不同，無統一標準，療效也參差不齊。李妍怡教授從心腎不交理論認識和治療心悸，調整陰陽，臨床效果顯著。心律失常與鉀離子、鈣離子通道以及交感神經、副交感神經興奮性有關，本課題組將對心腎不交導致心悸的現代機制，其與離子通道以及神經興奮性的相關性進行進一步探討。并且交通心腎，調節陰陽，祛除病理產物治療心悸的現代生物學機制進行深一步研究。中醫藥治療心腎不交療效顯著，然而尚未有中醫藥對于心腎相交現代物質基礎Vitamin D-FGF23-Klotho軸、RAS系統、維生素D軸等的影響的臨床實驗，需進一步探究。以便更好的總結李妍怡教授的思想經驗，為中醫藥治療心悸提供新的思路方法及理論依據。