關于Trans-PRK、FS-LASIK、Smile手術后視覺質量和角膜形態的研究進展

周其亮，周躍華，于嘉

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學眼科學院/附屬眼科醫院，四川 成都 610075）

0 引言

目前主要的角膜屈光手術有經上皮準分子激光角膜切削術(Trans-epithelial Photorefractive Keratectomy，Trans-PRK)為代表的表層手術，以飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser in situkeratomileusis，FS-LASIK)和小切口飛秒激光角膜基質透鏡切除術(small incision lenticule Extraction，Smile)為代表的基質層手術。通過手術解決了視力、散光等問題，但是有些患者出現視覺質量下降的情況和早期并發癥等情況，表現為眩光、光環、對比敏感度下降、夜間不良視力、干眼，這樣以來使患者得不到最佳的視覺質量，術后視覺質量及角膜形態的變化成為了目前臨床醫生的研究熱點。因此本研究就這三種手術術后視覺質量及角膜形態展對比觀察的研究進展進行闡述。

1 視力

三種手術都能夠很好的提高患者的視力，大量的文獻證明，不同的手術術后隨訪中患者的裸眼視力大多都能達到術前的最佳矯正視力。杜玉芹等[11]在對比Trans-PRK和Smile中發現，Trans-PRK術后的最佳矯正視力較Smile組更好；Smile組術后視力恢復的較快，Trans-PRK組安全性較高，兩者遠期都能獲得很好的視力。楊曉寧等[12]在研究全激光Trans-PRK（80例156只眼）中發現術后3-6月患者的視力趨于穩定，高度近視和超高度近視患者視力回退較多，術后遠期視力不低于術前最佳矯正視力的有63例122只眼，低于術前最佳矯正視力1行或2行的有34只眼，其中高度近視中低于術前最佳矯正視力的有5只眼。但患者均有很高的滿意度，該手術具有較高的安全性。該研究與其他研究有所不同，目前的研究較少有超過20%的患者術后6月的裸眼視力低于術前最佳矯正視力。Adib-Moghaddam等[13]在研究Trans-PRK（55人）術后視力情況中發現，有3.8%的患者術后的視力高于或者低于術前最佳矯正視力。當然在術后的隨訪中了解到，有一部分患者不健康的用眼有視力回退的情況。蔣晶晶等[14]研究顯示，Trans-PRK術后3個月的UCVA達到1.0及以上的比例為67.39%，術后6月UCVA達到1.0及以上的比例為90.48%。張月強[15]在對Trans-PRK和SMILE兩組（各50例子100只眼）不同手術中研究發現，兩種手術均能得到理想安全的屈光度。許多文獻研究表明FS-LASIK術后視力和Smile組沒有明顯差異，雖然略低于Trans-PRK，但也沒有明顯差異，有較高的安全性和有效性。幾種手術方式均能獲得很好的視力，手術過矯或欠矯的比較少，屈光回退和患者術后的不健康用眼習慣有一定關系，但是術前的病史詢問，患者視力持續性下降等受諸多因素影響，臨床醫生雖然有嚴格把關，但都不能完全避免，導致極小一部分患者術后屈光回退。

2 客觀視覺質量及角膜形態

像差、對比敏感度、調制傳遞函數的截止頻率、散射指數等客觀視覺質量數據能夠很好的反應患者術后的視覺質量。術后客觀視覺質量各項數據不僅僅是反應視覺質量，也反應了術后角膜修復情況，角膜形態改變。Chan JW等[16]研究顯示，準分子激光術后對比敏感度早期都會下降，術后6個月恢復至術前水平。魏然等[25]對高度近視患者行Smile和FSLASIK手術視覺質量對比中發現，術前 SMILE 組 12.0+ cpd的LogCS值高于 FS-LASIK 組，且差異有統計學意義，Smile組 3.0+ cpd的LogCS值術后 6 個月與術前差值高于FSLASIK，Smile組3.0+cdp的LogCS值術后6月高于術前，FSLASIK組3.0+cdp的LogCS值術后6月低于術前，差異具有統計學意義，其余空間頻率的差值差異均無統計學意義，所有研究對象的術后對比敏感度值均呈現出隨時間延長而上升的趨勢。Montes-Mico等[17]研究顯示，術后飛秒制瓣的LASIK視覺質量明顯高于常規機械刀制瓣的LASIK，FS-LASIK術后的高空間頻率對比敏感度提高更明顯。Ganesh S等[18]研究發現，SMILE和FS-LASIK組術后半個月對比敏感度相似，術后3月SMILE 組所有空間頻率對比敏感度都更高，兩組差異具有統計學意義。馬玫[19]在對Smile和FS-LASIK視覺質量研究中顯示，術后1周調制傳遞函數的截止頻率比較，Smile組提升較明顯，術后1周、1月視覺質量低于術前，但隨著時間的推移，有升高的趨勢。蔣金娥[20]研究發現，Trans-PRK術后1周調制傳遞函數的截止頻率明顯降低，術后6個月與術前相差極小，甚至等于術前，術后1周斯特列爾比值顯著下降，但是術后6月還是低于術前，術后1周眼內散射指數顯著增大，術后2個月與術前無明顯差異，術后的視覺質量雖然早期下降，但遠期視覺質量能夠得到明顯的提升。康盈[21]在研究角膜地形圖引導的FS-LASIK術后視覺質量中顯示，術后3 個月患者調制傳遞函數的截止頻率較術前有提升，OSI值降低。張旭等[22]研究顯示，分析SMILE術后對比敏感度和裸眼視力相關性,視力與中、高頻對比敏感度有聯系，SMILE術后調制傳遞函數與對比敏感度相關性分析:在18c/d頻區調制傳遞函數與對比敏感度有一定相關性。張麗等[23]研究發現，波前像差優化的LASIK比角膜地形圖引導的LASIK手術引入的彗差較高，術后角膜地形圖引導的LASIK組對比敏感度更高。通過研究發現，角膜屈光手術矯正近視及散光患者在術后早期客觀視覺質量有所下降，但是隨著時間的增加，角膜的修復，角膜形態更加的規則，患者的視覺質量趨于好的方面發展，遠期視覺質量穩定。

在葉敏捷[24]利用Pentacam計算生成角膜直徑6 mm 的像差的均方根值，在行基質層手術的FS-LASIK手術前后角膜前表面的高階像差、球差、水平慧差、垂直慧差中的對比研究中發現，FS-LASIK組和SMILE組手術后引入的角膜前表面高階像差、球差、水平慧差均增加，垂直慧差減小，FSLASIK組角膜前表面高階像差、球差、水平慧差增加值均大于SMILE組，其中高階像差和球差增加值差異具有統計學意義，兩組之間的水平慧差的增加值和垂直慧差的減小值的差異均不明顯，不具有統計學意義。Lin F等[25]在研究兩組不同手術的視覺質量中發現,術后分析得出 FS-LASIK 增加的高階像差和球差更多。魏然等[26]用sirius三維眼前節系統分析高度近視患者手術前后瞳孔6mm的角膜像差，兩種手術均增加了角膜像差，其中FS-LASIK組總高階像差、球差、慧差的增加值大于SMLIE組。

A Biscevic等[27]研究Trans-PRK與FS-LASIK相比引入的三葉草像差和高階像差更高，與Wen D[28]研究FS-LASIK和Trans-PRK術后引入的角膜高階像差無明顯差異的結果不同，具有爭議。張日平等[29]，FS-LASIK 和Trans-PRK兩種手術方式均增加了角膜像差，術后1個月TransPRK組角膜彗差較FS-LASIK組小，術后3月和6月兩種手術引入角膜彗差、球差和總高階像差無明顯差別。黃蓓等[30]對比觀察FS-LASIK和Trans-PRK時發現，術后3月Trans-PRK組的高階像差和球差都大于FS-LASIK組，兩組的慧差比較無差異。趙姣[31]等在研究Trans-PRK與Smile的角膜前表面高階像差發現，術前兩組患者的慧差、球差、總高階像差均方根平均值接近相等，術后幾個月觀察的球差、水平慧差、垂直慧差、總高階像差均較術前增加，Trans-PRK組術后1月和3月的球差和總高階像差增加的差值明顯大于SMile組，水平慧差和垂直慧差增加值兩組沒有差異。

王力翔[32]研究SMILE、FS-LASIKE、T-PRK不同手術方式術后高階像差顯示，三組不同的手術組患者術后總高階像差較術前均顯著增加，術后7天SMILE手術組患者角膜總高階像差顯著低于Fs-LASIK及T-PRK組。術后30天及90天SMILE組患者總HOA仍為三組最低，但無顯著性差異，術后各個時間點FS-LASIK組的總高階像差一直是最高。總結為術后引入增加的總高階像差FS-LASIK最大，T-PRK居中，SMILE最小。

黃清等[33]研究顯示，FS-LASIK飛秒制作角膜瓣切段了淺層角膜神經, 消融過程中也對神經有損傷, 角膜知覺減退,淚液分泌功能下降, 瞬目頻率隨之減少,淚液蒸發增多,淚膜穩定性下降,干眼發生的概率較高。而Smile切除的淺層神經纖維較少，術后舒適感提高，干眼發生概率較低。在大量的文獻中報道Trans-PRK術后干眼發生率也較高。單武強等[34]研究Trans-PRK顯示，術后包括干眼等不適的比例占到了21%，患者術后滿意度達85% ，不滿意中視疲勞3例、夜間眩光5例。

3 小結及展望

三種手術均能獲得良好的視力，手術安全性高，術后對比敏感度雖然早期都有下降，但在術后6月都有增長趨勢，且趨于術前水平。Trans-PRK手術較傳統的PRK手術術后疼痛更輕且持續時間更短，遠期視力更好，但是相對于基質層手術而言最主要并發癥主要有術后疼痛反應和HAZE。Trans-PRK在針對高度近視患者術中使用絲裂霉素，能夠很好的預防術后HAZE的發生。FS-LASIK由于是飛秒制瓣，與機械刀制作角膜瓣相比制作的角膜瓣更加的規整，誤差更小，術后視覺質量更好，但是與Smile和Smart全激光相比，術后引入的像差更多，所以術前與患者的溝通中要明確這一點。SMILE手術術后引入的高階像差低于其他手術，由于SMILE目前不能夠進行個性化定制進行切削，其他角膜屈光手術仍是我們很好的選擇[35]。隨著技術的進步，阿瑪仕1050準分子激光系統輔助的Trans-PRK手術的出現，精確而全面地分析人眼的全眼波前像差和角膜波前像差數據，我們又稱這種手術為SMART全激光，通過研究，這種手術能獲得很好的視覺質量，視力也是目前恢復的最好的一種手術，且術后疼痛較傳統的PRK較輕[36-37]。但是針對患者個人意愿還有醫生的嚴格把控，患者自主選擇適合自己的手術，有部分患者對高階像差的增加比較敏感，有明顯的炫光等視覺質量下降，所以在患者角膜情況允許的條件差可以使用阿瑪仕1050HZ全激光消像差，最終也能改善患者的視覺質量[38]。最后對未來的展望就是SMILE的個性化切削和更小的減少各種角膜屈光手術角膜厚度切削的誤差，爭取獲得更好的視覺質量下做到個性化切削。