2型糖尿病中醫問診量表的研制及臨床應用概述＊

侯春蕾，許 穎，崔延婕，王憶勤，郝一鳴

（上海中醫藥大學上海市健康辨識與評估重點實驗室/中醫四診信息化實驗室 上海 201203）

糖尿病為嚴重威脅人類生存質量的三大慢性疾病之一，號稱心血管疾病和腫瘤之后的“第三號殺手”，已成為國內外學者的重點研究對象。世界衛生組織發布的《全球糖尿病報告》[1]的統計數據顯示，到2016年中國糖尿病患者人數已經超過9240萬人，達到全國總人口的9.4%，居全國首位，這使得中國成為“全球糖尿病第一大國”。因糖尿病及慢性并發癥死亡的人數占全國死亡總數的比例已達到2%。其中，我國90%左右的糖尿病患者所患糖尿病類型為2 型糖尿病[2]。由此可見，2型糖尿病已成為我國嚴重的公共衛生問題之一，關于2 型糖尿病及慢性并發癥的預防和早期治療對于降低糖尿病發病率，提高國人健康水平和生活質量，以及減輕國家醫療負擔而言至關重要。

糖尿病屬于中醫“消渴病”范疇，病名最初見于《素問·奇病論》，在我國古代文獻中記載頗多。歷代中醫學家在長期的醫療實踐中對本病形成了多種認識，并提出了諸多療法。臨床實踐的積累證明了中醫藥在防治糖尿病方面具有一定療效，與西藥配合使用能夠起到一定的協同作用，值得我們進一步深入研究[3]。

中醫藥有效防治糖尿病及慢性并發癥必須建立在診斷明確的基礎上。明代張景岳將問診視為“診病之要領，臨證之首務”，說明問診在中醫臨床診斷中占有重要的地位。傳統的問診主要通過患者的口述和醫生的耳聞來收集病情資料，其主觀性強、可重復性低，給臨床科研、學術交流和成果推廣帶來極大的難度。基于該情況，問診量表也就應運而生，其中2型糖尿病問診量表的研制及應用有助于擴大問診客觀化研究的范疇。

目前，應用于2 型糖尿病問診研究的量表分為普適量表和專用量表兩大類。其中，普適量表主要包括健康狀況問卷（SF-36）、世界衛生組織生存質量量表（WHOQOL-100）、世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）、諾丁漢健康量表（NHP）、癥狀自評量表（SCL-90）等，以及在中醫理論指導下制定的中華生存質量量表（CH-QOL）、中醫體質量表等；專用量表主要包括糖尿病生存質量量表（DQOL）、糖尿病影響因子量表（DIMS）、2 型糖尿病病人生存質量量表（DMQLS）、糖尿病控制狀況評價量表（CSSD70）、糖尿病病人自我效能量表（SSFDM）等。本文將近10 余年來國內研究人員關于研制2 型糖尿病（以下簡稱糖尿病）中醫問診量表以及利用多種糖尿病問診量表開展中醫臨床研究的文獻概述如下。

1 糖尿病中醫問診量表的研制

近年來，一些研究者在中醫理論的指導下，制定了多種糖尿病及其并發癥的問診量表。牟新等[4-5]參考世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員通過并推薦的糖尿病（糖尿病腎病）中醫證候初步量表中的相關內容，在此基礎上按四診順序排列條目，對量表條目進行初篩，制定了糖尿病腎病中醫證候量表，并采用多種數理統計法對量表效度和信度進行檢測。此外，張鵬等[6]認為彩色多普勒部分指標的量化可以作為糖尿病腎病中醫證候診斷量表的一部分，為糖尿病腎病中醫證候的客觀化研究提供了新的思路。倪琳琳等[7]制定了基于中醫證候要素的消渴目病（糖尿病視網膜病變）患者報告結局（PRO）量表，并對其進行初步考評，認為初步設置的消渴目病PRO 量表信效度較好，可以用于中醫藥治療消渴目病的臨床療效評估。姜小帆等[8]也編制了包含49項條目的糖尿病性視網膜病變中醫證素評定量表，認為該量表符合中醫理論的原則，其條目均按嚴格的程序篩選得出，具有較好的敏感性、獨立性、代表性、內部一致性和穩定性。以上四個研究都是針對患有糖尿病特定并發癥人群研制的，隨著學者們研究范圍的擴大，統計、分類等方法的豐富，糖尿病中醫問診量表逐步完善。在前人關于量表編制研究的基礎上，趙靈燕等[9]運用多種統計學方法進行條目篩選，賦分及各證候要素診斷閾值的確定，建立了包括9 個證候要素的糖尿病中醫證候要素診斷量表，具有較好的信度、效度，能夠綜合地評價患者糖尿病所對應的中醫證候。從定性描述到定量分析是中醫科學化、客觀化的必經之路。由于長期以來中醫辯證帶有較強的主觀性，臨床較難掌握。隨著對中醫辯證的原理、規律、方法的不斷認識與正確把握，越來越多的研究者致力于開展中醫證候辯證量表，明確癥狀與證素間的定性定量關系，使得辯證更加準確、全面，以滿足臨床的實際需要。

2 糖尿病問診量表的中醫臨床應用

隨著傳統問診量表以及具有中醫特色的問診量表制定、豐富、優化，糖尿病問診量表得以在糖尿病及其并發癥的中醫臨床研究方面逐步應用，國內學者在診斷糖尿病中醫證候、辨識體質規律、檢驗中醫臨床療效、評價患者生存質量等方面已取得了一定的研究成果。

2.1 證候診斷

中醫藥有效防治糖尿病及慢性并發癥的前提是明確證候診斷。在糖尿病及其并發癥患者的中醫證候研究中，周迪夷等[10]應用課題組前期制定的糖尿病（糖尿病腎病）中醫證候問卷[4-5]，對180 例糖尿病患者的中醫證候進行了調查，發現在糖尿病本虛證中，存在氣虛證和陰虛證，陰虛證和陽虛證并見的情況，也存在單純氣虛證或單純陰虛證。在糖尿病標實證中，熱證普遍存在，兼有血瘀證。該研究將糖尿病總體中醫證候做出了判斷和分類，相應地，也有研究人員將糖尿病并發癥細化，分別對其對應的中醫證候及分布情況做出統計，例如劉文君等[11]制定的中醫癥候量表調查問卷，對127例糖尿病足患者進行中醫癥候調查，發現糖尿病足總屬本虛標實，患者中濕性壞疽以陰虛證為主兼氣虛證，混合性壞疽以氣虛證為主兼陰虛證，干性壞疽以氣虛證為主兼血虛證，并且氣虛證、陰虛證、血虛證、陽虛證多相兼出現，表現為氣陰兩虛、氣血虧虛、氣血陰陽俱虛證等，標實以燥熱、血瘀為主。朱子勤[12]應用前期制作的糖尿病冠心病《中醫證候量表》對109 例糖尿病冠心病患者進行中醫證候調查，發現糖尿病冠心病病人中醫證候總體分布呈本虛標實的特征，其中本虛以氣、陰虛為主，標實以痰、瘀、濕、熱為主，證候包括氣陰兩虛證、痰濁阻滯證、氣陰兩虛兼痰瘀證、心脈瘀阻證、陽虛證、水氣凌心證及其它證7種，其中氣陰兩虛、痰濁阻滯、氣陰兩虛兼痰瘀、心脈瘀阻等證候是糖尿病冠心病的主要證候。陳欣[13]根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》2002 版中《中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導原則》的辨治要點，制定中醫證候量表，對45 例糖尿病合并認知障礙進行中醫證候分析，結果顯示，糖尿病合并認知障礙患者的證候中主要包括腎虛髓減、心肝陰虛、心脾兩虛、痰濁阻竅、氣滯血瘀。其中單一證候均為腎精虧虛證；復合證候是兩證及三證為主，兩證以腎虛髓減證兼痰濁阻竅證最為多見，心脾兩虛證兼痰濁阻竅證次之；三證主要是腎虛髓減證、痰濁阻竅證、氣滯血瘀證。以前文3項關于針對不同糖尿病并發癥進行中醫證候分類識別為代表的研究，探討了中醫證候與其相應易發的糖尿病并發癥間的聯系，闡明了各種并發癥的出現所對應的糖尿病證候，有助于完善糖尿病及并發癥的中醫病因病機，進而針對不同并發癥開展中醫辨證和治療。

2.2 體質辨識

中醫體質學說認為，中醫體質能夠在一定程度上反映疾病的病變性質和發展趨向，進而達到指導預防和治療的目的，可見中醫體質類型在疾病診療方面體現的重要價值。張晟[14]等根據“中醫體質分類與判定”量表[15]分析120例2型糖尿病患者的中醫體質，發現患病體質比例由高到低分別為平和質、痰濕質、陰虛質、濕熱質、氣虛質、陽虛質、氣郁質、血瘀質、特稟質。陸逸瑩等[17]采用《中醫體質分類與判定》[15-16]標準設計中醫體質量表，應用該量表進行研究體質與糖尿病不同大血管病變方面并發癥的關系，結果顯示在無大血管病變的糖尿病患者組中出現頻度最高的體質為氣虛質，其次為痰濕和陰虛兩類體質；腦血管病并發癥組中出現頻度最高的體質為痰濕質，其次為氣虛、氣郁、陰虛三類體質；而糖尿病足組出現頻度較高的體質為濕熱、血瘀兩種體質。從各組研究結果可見，糖尿病不同并發癥對應的易發體質有所差異，并且體質分型可能存在兩種或多種體質并存的情況，即兼夾體質。在利用相應量表明確2型糖尿病患者中醫體質和辨證類型的基礎上，研究人員進一步從中醫體質學與證候學角度探究兩者的相關性。張榮東[18]等根據《中醫九種基本體質分類量表》[16]分析268例2型糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫體質，確定其高頻體質為氣虛質、陽虛質、血瘀質、陰虛質、痰濕質、濕熱質，且與證候類型具有明顯的相關性：氣虛質、陽虛質多表現脾腎氣虛證、氣陰兩虛證；濕熱質多對應濕熱困脾證；血瘀質多對應血瘀脈絡證；陰虛質多表現陰虛熱盛證、氣陰兩虛證；痰濕質多表現脾腎氣虛證。

盡管與糖尿病及并發癥相對應的易感體質較為規律，但在多種因素的影響下，糖尿病患者的體質特點會有所偏重。李軍等[19]按照《中醫體質分類與判定》[15,16]中的體質分類及分型標準制定中醫體質調查量表，應用該量表研究昆明地區302 例糖尿病患者的中醫體質特點，認為昆明地區糖尿病患者的中醫體質分布有其獨特的規律，平和質是糖尿病患者的主要體質類型之一，偏頗質中最主要的體質類型是氣虛質和陰虛質。中醫體質與情志有著密不可分的聯系，體質是情志產生的基礎，情志的改變進而也會相應地對疾病狀況產生影響。吳麗燕等[20]應用HAMD量表和王琦的《中醫體質分類研究》[16]的體質分類評定量表實施調查，研究糖尿病后抑郁與中醫體質類型的相關性，結果發現陰虛質、氣郁質、氣虛質、陽虛質、瘀血質這5種體質與糖尿病伴抑郁的發生有關，其中陰虛質、氣郁質、氣虛質與糖尿病伴抑郁的發生最為密切。以上研究表明中醫體質可作為糖尿病診療的重要因素，為糖尿病診斷及預防提供了新方向。能夠利用中醫問診量表客觀、正確、全面地判斷糖尿病患者的體質類型，對于糖尿病及其并發癥的診斷、治療及預防而言，其意義不容小覷。

2.3 療效檢驗

各種糖尿病問診量表在糖尿病及其并發癥患者的中醫臨床療效研究中起著非常關鍵的作用。劉曉琦[21]等采用鹽酸二甲雙胍腸溶片聯合柴苓降糖方的方法對66 例2 型糖尿病肝郁脾虛型患者開展聯合治療，利用中醫證候量表、HAMD 量表進行評分，發現柴苓降糖方聯合西藥協同治療2型糖尿病肝郁脾虛證效果要優于傳統西藥治療，中西醫聯合既可改善糖尿病患者的臨床癥狀，同時也在一定程度上緩解了其抑郁焦慮的問題。具體到中藥治療2型糖尿病某些并發癥方面，金碩果等[22]分別使用補腎活血開竅方和尼莫地平對30 例糖尿病所致血管性輕度認知功能障礙患者進行治療，治療前后均采用臨床癡呆評定量表（CDR）、日常生活能力量表（ADL）、蒙特利爾認知評估北京版（MoCA）及中醫癥候評分進行評估，結果顯示對于治療糖尿病所致血管性輕度認知功能障礙，補腎活血開竅方的臨床療效優于尼莫地平；在改善日常生活能力、認知功能、癡呆程度及中醫癥候評分方面均優于尼莫地平；不良事件發生率與尼莫地平相當。陸群英等[23]在彌可保片治療基礎上加用益氣活血通脈湯對糖尿病周圍神經病變患者進行治療，使用SF-36 生存質量量表對治療前后進行評價，認為益氣活血通脈湯治療糖尿病周圍神經病變能改善中醫臨床癥狀，減輕不良反應。毛喆[24]等應用SF-36生存質量量表對比86例糖尿病足患者在經過傳統西醫治療和中醫辨證治療后的健康感覺、睡眠狀態和生活滿足感等指標，發現利用中醫辨證治療糖尿病足能夠取得一定的療效，且患者接受度高，有助于提高患者生存質量。于媛媛[25]采用自制中醫證候積分表和HAMA 量表評價72 例腎虛肝郁型2型糖尿病伴發慢性焦慮患者經過傳統西藥治療和中醫辨證聯合西醫治療后的糖尿病控制程度和心理狀況，發現在正確辨證的基礎上，中藥治療不僅能夠減輕甚至消除糖尿病合并焦慮癥的臨床癥狀，還能再一定程度上降低傳統西藥緩解焦慮而帶來的副作用，具有較好的臨床意義。鄺子琴[26]采用HAMA量表，HAMD量表及WHOQOL-BREF量表等評價分別使用氟哌噻噸美利曲辛片和耳穴壓豆聯合甘麥大棗湯加味治療的60 例2 型糖尿病合并焦慮抑郁患者的情緒狀況、生存質量，發現應用耳穴壓豆聯合甘麥大棗湯加味內服治療糖尿病合并焦慮抑郁能夠標本兼顧，進而起到療效協同、效力疊加的作用。以上研究結果表明，糖尿病問診量表在評定中醫針對糖尿病及其并發癥的療效，患者對治療的滿意程度和病程中的焦慮情況等，尤其是在患者生存質量的評價方面，能夠起到標準化、客觀化、具體化的作用。

2.4 生存質量評價

基于糖尿病問診量表能夠客觀評定患者生存質量的原理，研究人員開展了有關糖尿病及其并發癥患者證候與生存質量的研究。劉奕等[27]應用糖尿病生存質量特異性量表[28]、Zung 氏焦慮抑郁量表[29]對 129 例糖尿病患者進行生存質量及焦慮情緒的調查，并辨證分型，分析糖尿病患者生存質量、焦慮情緒與中醫證候的關系，發現燥熱證、氣虛證患者生存質量降低，易出現焦慮情緒，且糖尿病合并情緒障礙六經辨證以兩經合病為主。王麗琴[30]應用自制臨床觀察表、糖尿病特異生存質量量表[28]、Zung 氏焦慮抑郁量表[29]基于六經辨證理論對糖尿病合并焦慮抑郁患者進行更加細致的辨證分型及其分布統計，結果顯示該病六經辨證分為單經病、兩經和三經合病，證候中以陽明太陰合病最為多見，其次為少陽病。單經發病中頻數最高的為少陽病；兩經合病中則以陽明太陰合病最為多見；三經合病則多為陽明少陽合病。總結本病辨證分型能夠更好地指導臨床和研究，進而充分發揮中醫藥優勢，提高糖尿病患者生存質量。劉求紅等[31]通過統一的生存質量量表對消渴目病患者進行回顧性研究，發現消渴目病患者各證候生存質量得分普遍較低，在各證候中痰瘀阻滯型得分最低，表明該證候的患者多數生存質量差，而陰虛燥熱型得分最高。楊海燕等[32]采用SF-36 生存質量量表對405 例糖尿病患者進行生存質量調查，基于中醫辨證理論對糖尿病患者的生存質量各維度與中醫證候的關系進行分析比較研究。研究發現糖尿病患者生存質量較健康人顯著降低，不同中醫證候對生存質量各維度具有一定的影響：氣虛證、陰虛證和肝郁證對糖尿病患者生存質量的影響較大，熱盛證、腎虛證、脾虛證對糖尿病患者的生存質量也有一定影響，濕熱證對糖尿病生存質量無明顯影響。研究進一步細化到特定的糖尿病并發癥，周靜等[33]將202 例糖尿病周圍血管病變患者按照中醫辨證分為氣陰兩虛兼血瘀、氣陰兩虛兼濕熱、陰陽兩虛組，使用糖尿病控制狀況評價量表[34,35]、糖尿病生存質量特異性量表[36]進行評測，研究不同證候之間的差異性。發現陰陽兩虛型患者糖尿病控制狀況及生存質量最差，氣陰兩虛兼濕熱型患者較好，氣陰兩虛兼血瘀型最好。以上研究顯示糖尿病及其并發癥的不同證候與該病之發病規律、患者心理狀況及生存質量間的聯系，有助于為該病的臨床診斷、治療以及心理護理方面提供可靠的客觀依據，進而提高患者的生存質量。

另外，還有研究者[37]對56 例糖尿病輕度認知障礙患者進行中醫辨證分型，分為實證組和虛證組，實證組包括痰瘀互阻證、肝郁化熱證，虛證組包括精髓虧虛證、脾腎兩虛證。并在此基礎上利用簡易精神狀態量表（MMSE）和MoCA 量表，參照文獻[38]確定患者兩個量表的評分，比較不同中醫證候患者認知功能的差異。發現對糖尿病輕度認知障礙中醫證候的區分，MoCA 量表較MMSE 量表更有優勢。可見，不同糖尿病問診量表在對中醫證候的規律討論以及臨床應用研究等方面中的使用效果有所差異，因此，除了對于問診量表制定的敏感性、獨立性、代表性、內部一致性和穩定性等有所要求外，還要關注其在臨床應用中的表現，不同量表針對不同研究都有優劣之分。

3 問題與展望

中醫診斷的規范化和客觀化程度是奠定中醫現代化的基石。盡管關于糖尿病中醫問診量表的研究已經取得一定進展，但是現階段仍存在著部分亟需解決的問題。例如目前制定的量表種類繁多，為糖尿病相關研究豐富了選擇，但許多研究并沒有結合研究樣本特性及應用需求選擇最恰當的量表，而是采用應用廣泛、使用頻率較高的量表。因此，在開展研究前，制定糖尿病中醫問診量表時，應當明確評估樣本及研究目的，依據不同量表的特性，選取或自制適合的量表，才能使評估結果更加可靠。其次，中醫術語在教學、科研、臨床等領域的理解和運用中存在不統一的情況，容易造成術語使用混亂的問題。不同研究人員編制的量表中選擇的中醫辨證分型標準不同或其表述略有差異，這給中醫研究人員關于糖尿病的學術交流和研究成果推廣帶來了極大的干擾和阻力[39-41]。因此，盡快制定標準確定、表述一致的糖尿病中醫問診量表迫在眉睫，這也是使糖尿病中醫研究得以繼續深入開展的重中之重。另外，大多數量表制定年代久遠，一直沿用至今并未更新，然而隨著中醫研究的深入和細化，其中部分條目和標準可能已再不適用，因此應當加快部分量表更新速度或制定更貼近實際需求的新量表。最后，樣本量不足的問題在眾多文獻中的出現也極為普遍，該問題直接影響著對應量表的制定以及信度、效度的檢驗。因此，增加提取樣本的范圍、擴大樣本量對于提高糖尿病中醫問診量表的客觀性和準確性至關重要，也直接影響著量表的應用。

糖尿病作為威脅人類生存質量的重大疾病，值得從中醫角度深入探索。一個經得起臨床考驗的優秀中醫問診量表，其編制過程不可能一蹴而就，需要從臨床和科研工作的實際情況出發，根據長期的實踐檢驗和反饋，不斷完善對量表信度、效度的檢測，最終制定出符合研究目標的糖尿病中醫問診量表。實現糖尿病中醫診斷的客觀化、規范化，有助于對糖尿病進行中醫證候分型，進而深入探究不同證候與其他中醫模型或現代醫學指標之間的聯系，規范療效評價標準等。除此之外，在當下大數據、人工智能和AI 技術等迅速發展并逐漸占據互聯網頂端的時代，引導傳統中醫與此類現代科技結合已然是大勢所趨，有關疾病中醫量表的研究是中醫客觀化、現代化的必由之路。完善中醫問診量表，建立整套標準化的疾病中醫診斷及證候分類模型能夠為未來科研成果的轉化和應用打下堅實的基礎。從臨床和科研角度，可以聯網各地各大醫院建立規范的中醫診斷數據庫，便于病歷統計和研究樣本的共享；從教學角度，可以篩選典型案例，據此建立網上模擬病房，開展“云臨床”教學；從社會角度，可以根據中醫證候分類識別模型為沒有醫學背景的患者制作證候診斷APP 或小程序等移動應用，借此開展全民醫療科普，推動中醫學融入日常生活，甚至將移動應用國際化，有助于推動中醫在全球范圍內的推廣。如此開展中國傳統醫學與現代科技的結合，與時俱進，加快中醫的現代化進程，從而實現推動中醫走向世界。