瑞芬太尼復合丙泊酚用于纖支鏡引導下急性喉炎經鼻腔氣管插管1例的報道

肖慶旺，宋玉權，張偉

（河北省灤州市人民醫(yī)院，河北 灤州）

0 引言

急性喉炎病人起病急、進展快，保守治療無效需行氣管切開術，而氣管插管術則被認為是急性喉炎救治的禁區(qū)，本文介紹了1例瑞芬太尼復合丙泊酚用于纖支鏡引導下行經鼻腔氣管插管術救治的急性喉炎患者的插管治療過程，插管成功后，經綜合治療，痊愈出院。患者插管前，經我院倫理委員會同意，并由家屬簽署知情同意書。

1 臨床資料

病例：患者，男性，56歲，主因突發(fā)呼吸困難1 h于2019年1月22日入院，既往甲狀腺脂肪瘤病史體建，否認高血壓、冠心病史，否認過敏史。臨床表現(xiàn)：緣于入院前1 h，患者勞作后突發(fā)呼吸困難，無胸腹痛，急呼120來院。急診科給予地塞米松10mg靜脈注射，甲基強的松龍100 mg靜滴后收入ICU治療。查體：體溫36.1 °C，脈搏112次/min，呼吸27次/min，血壓121/80 mmhg，指脈氧90%。意識清楚，不能平臥，大汗、言語不能，呼吸困難，吸氣時明顯。專科情況：會厭腫脹呈球形，雙側劈裂水腫，右側為重，聲門不能窺見。輔助檢查：白細胞11.96×109/L，中性粒細胞88.9%，全血超敏C反應蛋白100.65 mg/L。

2 治療經過

患者入ICU后，坐于急診科輪椅上，常規(guī)監(jiān)護血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、面罩吸氧5 L/min。阿托品0.5 mg靜注，以減少口咽部分泌物，利于纖支鏡插管操作視野清晰。于120～180 s緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液[瑞芬太尼1 mg溶入丙泊酚20mL（200 mg）+2%利多卡因2 mL（100 mg）復合液中，共計25 mL，瑞芬太尼的濃度為0.004%]1～2 mL（作為首次劑量），繼而維持此濃度麻藥復合液0～10mL/h緩慢靜脈泵注，維持患者處于清醒狀態(tài)，依據(jù)患者對藥物的反應情況而調節(jié)藥物的泵注速度，維持患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分2～3分。注藥同時，以鹽酸麻黃堿1 mL（30 mg）+2%利多卡因2 mL配成3 mL復合液，選擇相對通暢一側鼻腔緩慢滴入，以收縮鼻腔粘膜，減少經鼻腔插管時的鼻腔內出血。

首次劑量的麻醉藥物復合液注藥完成后，觀察30～60 s，即可開始插管操作。以4.2 mm纖支鏡套入6.0＃加強型氣管導管中，經相對通暢一側鼻腔置入。進入咽部后，旋轉鏡頭，尋找會厭及聲門位置。注藥及插管過程中全程吸氧，囑患者做深呼吸，盡量增加呼吸幅度，減慢呼吸次數(shù)。當纖支鏡發(fā)現(xiàn)會厭及聲門后，將鏡頭置于聲門口，囑患者深呼吸，于患者吸氣開始、狹窄的聲門張開至最大程度時，將纖支鏡鏡頭滑入氣管內，進而通過纖支鏡工作通道噴入2%利多卡因3～5 mL，纖支鏡繼續(xù)進入，窺見氣管隆突后停止進鏡。再次囑患者做深吸氣深呼氣動作，將6.0＃加強型氣管導管緩慢置入鼻腔，于患者深呼吸過程中，聲門盡力打開時，將氣管導管于鼻后孔滑出，于纖支鏡引導下置入氣管內。如置管困難，可適當逆時針旋轉導管90°～180°，以便導管插入氣道。插管成功后，氣管插管套囊充氣，連接吸氧管路吸氧，常規(guī)處理。保留胃管，持續(xù)胃腸減壓。鼻飼乳糜食200mL，3次/d；腸內混懸液500mL，1次/d靜脈泵注（持續(xù)時間大于8 h）；注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g，0.9%氯化鈉100mL間隔8 h靜脈滴注；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉100 mg，0.9%氯化鈉100mL，2次/d靜脈滴注；0.9%氯化鈉10mL，吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g霧化吸入，間隔4h。

以上治療持續(xù)4 d后，患者好轉，拔除氣管導管。拔管后，給予注射用鹽酸頭孢甲肟2 g，0.9%氯化鈉250mL，2次/d靜脈滴注；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，0.9%氯化鈉100mL，2次/d靜脈滴注；同時給予易消化食物，冷流質飲食。拔除氣管導管治療2 d后，電子喉鏡檢查顯示，會厭充血略腫脹、雙側劈裂及聲帶略充血，稍腫脹，聲門閉合欠佳，患者拒絕繼續(xù)治療，出院。出院診斷：急性喉炎，急性會厭炎。

3 討論

丙泊酚作用時間短，體內消除快，蘇醒迅速而完全，對中樞作用主要是催眠鎮(zhèn)靜與遺忘（2 mg/kg/h即有遺忘作用），故用于鎮(zhèn)靜較為理想，手術操作時必須用很快的滴注速度才能避免覺醒[1]。瑞芬太尼屬于一種新合成的μ阿片受體激動劑，具有半衰期短、起效快、消除快、恢復迅速、代謝不受肝腎影響、安全性高等特點，可有效抑制因氣管插管及手術產生的應激反應[2]。進入機體后經水解后作用于μ受體，1 min即可起效，藥效維持10 min，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，藥效遠遠超過芬太尼[3-4]，靜脈注射后可以完全吸收，不會在體內積蓄，毒副作用小[5]。許多學者常選用阿片類藥物復合丙泊酚靜脈麻醉進行無痛內鏡診療，以減少丙泊酚的用量[6-8]。根據(jù)臨床需要以藥代學藥效學為基礎，調整瑞芬太尼、丙泊酚濃度，具有更高的可控性，進而避免有效血藥濃度的波動，維持其在有效范圍，使麻醉深度適中，保證麻醉過程平穩(wěn)，從而較好地抑制交感-腎上腺反應，抑制機體出現(xiàn)不良反射，維持血流動力學的穩(wěn)定。

急性喉炎保守治療無效時，傳統(tǒng)的治療措施為氣管切開術，氣管切開是保障患者生命安全的金標準，而氣管插管則被視為急性喉炎的治療禁忌。本例患者的治療過程中，筆者采用瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液靜脈輸注的方式為患者實施了經鼻腔氣管插管術。丙泊酚用量比較小，消除迅速，起到了鎮(zhèn)靜作用，用以緩解患者在插管過程中的緊張情緒。考慮到丙泊酚靜脈輸注過程中存在血管刺激性，常有注射痛的情況發(fā)生，我們在藥物組合中加入了少量利多卡因，用以減輕丙泊酚在輸注過程中給患者帶來的不適反應。在本例患者插管過程中，相對于丙泊酚和利多卡因兩種藥物，瑞芬太尼的用量比較大，在起到強效鎮(zhèn)痛作用的同時，可以減弱氣道敏感性，有效減輕患者插管操作帶來的應激發(fā)應。值得注意的是，瑞芬太尼在輸注過程中，會引起患者呼吸遺忘的情況發(fā)生，此種現(xiàn)象與瑞芬太尼用量較大以及其自身的藥理作用相關，對此現(xiàn)象醫(yī)生需要警惕，給予重視。由于患者意識清楚，醫(yī)生可以提醒患者做深呼吸，以對抗呼吸遺忘現(xiàn)象的發(fā)生，考慮到不同患者的個體差異性，在麻醉藥物輸注過程中，我們需要密切觀察患者對藥物的耐受情況，及時調整藥物的輸注速度和劑量，保持患者處于清醒狀態(tài)，充分發(fā)揮了此種用藥方法的個體化輸注用藥模式的優(yōu)點，以保障患者的臨床安全。

纖支鏡鏡體柔軟、撐性差。有鑒于此，我們?yōu)榛颊哌x擇經鼻氣管插管術，當纖支鏡進入聲門后，氣管導管經鼻腔插入時，鼻道天然的“握持”作用，可以彌補軟鏡鏡體柔軟、易彎曲的缺陷，導管滑出鼻后孔后，氣管插管力的方向直接傳遞到導管前段，在纖支鏡引導下，導管前端更易指向中線，進入聲門，不易發(fā)生導管偏離中線或滑入梨狀窩等現(xiàn)象，從而提高了插管成功率。

綜上所述，此患者氣管插管過程中，我們采用了瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液緩慢靜脈輸注的用藥方法，在緩解患者緊張情緒的同時，以較大劑量的瑞芬太尼顯著降低了插管刺激給患者帶來的應激發(fā)應。此種用藥方法可以持患者處于清醒狀態(tài)，充分發(fā)揮出其個體化用藥模式的優(yōu)點。而纖維支氣管鏡經鼻腔插管技術，有效克服了軟鏡鏡體支撐性差的缺陷，將可視軟鏡和可視硬鏡的優(yōu)點結合起來，成為插管成功的關鍵因素。急性喉炎的治療中，氣管插管術一般被視為治療禁區(qū)，麻醉醫(yī)生為患者插管過程中需合理選擇病例，如果插管失敗或遇緊急情況，則要由耳鼻喉科醫(yī)生為患者實施緊急氣管切開術或環(huán)甲膜切開術，以規(guī)避風險。到目前為止，氣管切開術仍然是急性喉炎保守治療無效的首選治療措施，而本文中作者采用的插管方法以及用藥模式，無疑為急性喉炎患者在避免氣管切開這類有創(chuàng)傷性操作的救治過程中，提供了有益的探索和良好的借鑒。