足弓結構破壞的法醫臨床鑒定探討

付云

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明）

0 引言

足弓結構破壞主要是指傷者原有的足弓組成結構因為遭受外力或其他原因導致其發生明顯改變或形態發生顯著變化的一種足弓損傷狀態[1]。在日常生活中，這種損傷較為常見，但由于傷者的損傷原因不同，損傷的具體情況也有所差異，因此在法醫臨床鑒定中，對于傷者，需要明確是否存在足弓結構破壞的情形，并依據足弓破壞的具體程度進行傷殘等級的評定[2-3]。只有準確認定足弓結構的破壞程度，才能客觀評定傷者的傷殘程度，成為法醫臨床鑒定的可靠依據[4]。為了探討分析足弓結構破壞的法醫臨床鑒定的標準與價值，本文特選取69例足弓結構破壞傷者為本次臨床鑒定觀察對象，詳細鑒定報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017年1月至2019年12月到司法鑒定中心的69例足部損傷傷者作為本次法醫臨床鑒定研究資料來源，傷后就診于鄉鎮衛生院、縣市級醫院或省級醫院等，所有傷者皆符合足弓結構破壞的臨床診斷標準。其中，男性傷者占44例，女性傷者25例。所有傷者的年齡皆處于18～67歲，平均（46.22±8.15）歲。單足損傷者占57例，雙足損傷者占12例。具體的受傷方式如下：車輪碾壓者占27例，重物撞擊者占19例，高處墜落者占10例，足部軟組織撕脫傷者占11例，燒燙傷者占2例。經檢查，所有傷者的臨床資料完整，皆滿足法醫臨床鑒定的條件，無嚴重的心腎功能障礙疾病，無精神疾病史，無免疫系統障礙疾病史，傷者及其家屬皆知情并自愿同意接受本次臨床鑒定。

1.2 方法

鑒定時機選擇在臨床治療終結或臨床治療傷情穩定后。收集整理所有傷者損傷的病歷資料及影像學資料，結合醫院的診斷結果，經司法鑒定中心對傷者進行法醫學活體檢驗并復查雙側足部X線水平側位片，綜合分析足弓結構破壞和呈現的外在損傷的關系，以此來評定傷者的傷殘程度。在鑒定時，應該著重了解以下情況，第一是足踝部遭受外力損傷的情形、致傷物和致傷方式；第二是受傷后的具體臨床表現，例如足部腫脹、畸形、軟組織撕脫程度等情況，還有足部X線、CT等影像學檢查的具體表現和臨床治療的經過；第三是損傷治療后傷者的預后情況、是否存在后遺癥（如扁平足、高弓足；久站或行走后疼痛）、后期足部影像學檢查的變化情況以及傷者的行走步態（是否存在跛行）和鞋底的磨損情況等；第四是確定詢問此次損傷之前是否存在足踝部損傷史，有無先天或后天的扁平足病史等。

足弓X線測量方式：指導傷者保持站立位，拍攝雙側足部的水平側位片。內側縱弓測量方式，從跟骨的最低點到距骨頭的最低點做一條直線，再從距骨頭的最低點到第1跖骨頭最低點做一條直線，然后測量兩條直線所構成的夾角；外側縱弓測量方式，從跟骨最低點到跟骰關節最低點做一條直線，再從跟骰關節最低點到第5跖骨頭最低點做一條直線，然后測量兩條直線構成的夾角；橫弓前弓角測量方式，從第1跖跗關節最低點到第1跖骨頭最低點做一條直線，再從第1跖骨頭最低點到跟骨最低點做一條直線，然后測量兩條直線所構成的夾角；橫弓后弓角測量方式，從跟骰關節最低點到跟骨最低點做一條直線，再從跟骨最低點到第5跖骨頭最低點做一條直線，然后測量兩條直線所構成的夾角。

1.3 觀察指標

觀察記錄所有傷者的雙側足弓X線測量情況，主要的判定項目包括反映內側縱弓的內側縱弓角度值、反映外側縱弓的外側縱弓角度值和反映橫弓的前弓角度值[5]。內側縱弓角正常參考值范圍為113°～130°，外側縱弓角正常參考值范圍為130°～150°，前弓角正常參考值范圍為＞13°。傷殘等級評定依據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》或中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》的相關條款。

2 結果

經測量并遵循單足損傷，與健側比對并結合正常參考值范圍判定傷側足弓破壞程度；雙足損傷，與正常參考值范圍比較判定足弓破壞程度的原則，足弓結構破壞的判定結果顯示，在69例傷者中，有內側縱弓破壞的44例，傷者的內側縱弓角＞130°或＜113°；有外側縱弓破壞的50例，外側縱弓角＞150°或＜130°；有橫弓破壞的12例，前弓角＜13°。

經足弓結構破壞的傷殘評定顯示，在69例傷者中，雙足足弓結構完全破壞（7級）者占1例；單足足弓結構完全破壞和另一側足弓結構部分破壞（8級）者占3例；雙足足弓結構部分破壞或單足足弓結構完全破壞（9級）者占16例；單足足弓結構部分破壞（10級）者占49例。

3 討論

雙足是構成人體結構的重要組成部分，其主要功能在于日常行走，一旦遭受損傷，尤其是足弓結構遭受破壞，人體的行走功能將受到嚴重影響[6-7]。足弓主要是指足跗骨與跖骨借關節、韌帶和肌肉相連的在縱、橫方向形成的凸向上方的足部拱形結構[8]。就結構組織而言，主要分為內側縱弓、外側縱弓和橫弓。內側縱弓比外側縱弓高，具有較大的彈性，活動度也較大，緩沖作用較強，因此也被稱為彈性足弓；外側縱弓的弓型較緩，具有較高的穩定性，活動度較小，主要負責足部的負重支撐；而橫弓主要依賴于縱弓存在，具有較強的支撐作用，能夠在行走時吸收震蕩和減輕應力[9-10]。

在臨床中，足弓結構損傷也主要集中在內側縱弓、外側縱弓和橫弓這三個部位，這三個結構中的任一結構發生損傷都會對日常行走造成影響，而損傷的程度決定影響的大小，輕者行走受限，重者在一定時間里直接失去行走能力[11]。因此，臨床需要給予及時、有力的治療，盡可能恢復損傷部位的解剖結構。

足損傷在臨床治療后，往往需要進行法醫臨床學傷殘程度鑒定評定傷殘等級，以做好后期案件處理和相關賠償事宜。在法醫臨床鑒定中，涉及“足弓破壞”較常使用的鑒定標準包括：最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》，中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，在鑒定過程中需要避免唯正常范圍或唯固定差值論這兩種機械判定觀念，所有足弓破壞都需要建立在具有能夠引起足弓破壞的外傷性病理基礎之上，只有在復查雙足水平側位片并實際測量內側縱弓角度值、外側縱弓角度值和橫弓角度值進行對比后，才能準確判斷足弓破壞的程度，獲得準確、客觀的法醫臨床鑒定結論。

綜上，通過對足弓結構破壞傷者進行嚴格的法醫臨床鑒定，有助于傷者明確具體的傷殘程度，得出準確的鑒定結果，以利于傷者后期案件的處理和賠償事宜的判定。