術前多層電子計算機斷層掃描最佳穿刺路徑設計在經皮椎體后凸成形術中穿刺的應用價值

崔曉榮 李世梁 孫海東 朱小明 連育才 李向陽 李育敏 武 寧

1.江西省贛州市中醫院放射科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市中醫院骨二科，江西贛州 341000

隨著我國經濟的發展、人類壽命的延長，骨質疏松引起的胸腰椎壓縮性骨折明顯增多[1]。以往的臥床牽引治療不能緩解患部疼痛或治愈，且臥床治療時間較長，容易引起肺部感染，給患者的康復帶來較大影響[2]。此外，老年患者難以承受創傷較大的開放手術。采用經皮椎體后凸成形術（PKP）治療胸腰椎脆性壓縮性骨折是近年來脊柱微創技術的跨越式發展[3]，但無論是采用經皮椎體成形術（PVP）還是PKP 術，因缺乏術前規劃多次穿刺而引起的損傷、醫生及患者射線曝露、骨水泥滲漏等現象不可忽視[4]。多層電子計算機斷層掃描（MSCT）圖像清晰、層次明顯，輔助MPR 等功能能夠更好地分析病椎結構，為順利完成PKP 手術奠定了堅實的基礎[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月本院骨二科收治的40例（46個椎體）脆性壓縮性骨折并選擇PKP微創治療的患者，體征主要為腰部劇痛，臥床不能緩解，部分患者不能翻身，相應節段棘突壓痛明顯；入院體格檢查、影像資料診斷為脆性壓縮性骨折，脊髓和神經無明顯損傷，椎體明顯壓縮變扁。入院后影像學及實驗室檢查排除骨髓瘤、骨髓炎、凝血障礙等手術禁忌證。隨機抽簽將其分為實驗組（20例，25 椎）與對照組（20例，21 椎）。實驗組中，男12例，女8例；年齡58～78歲。對照組中，男11例，女9例；年齡58～81歲。術前患者及其家屬均對手術目的和方法知情，自愿選擇手術方式并簽署手術同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

采用美國GE 公司生產的Optima 64 排螺旋CT對40例（46 椎）患者進行掃描，層厚0.625 mm，110 kV，20～35 mA，選擇俯臥橫軸位掃描。在PACS 上進行規劃、測量。實驗組術前在PACS 上標注和劃線，A 線根據MSCT 的比例尺標定1 cm；B 線為椎體后緣水平線；C 線為椎體長軸與水平線的平分線；D 線為穿針路徑，起點為針尖要達位置，拉動鼠標通過椎弓根中點至表皮，與C 線的夾角即為穿刺角度，與皮膚的重合點即為穿刺點。穿刺點與C 線的垂直距離為旁開進針距離（圖1）。對照組常規術中采用C形臂正側位透視穿刺。

圖1 穿刺示意圖

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組術中的透視次數、每椎手術時間，術中骨水泥彌散超過中線椎體數、術后患者腰背疼痛視覺模擬劃線法（VAS）評分（VAS 分值范圍為0～10分，0分為無痛，10分為最痛）；評估術前CT 最佳穿刺路徑的設計對手術的指導價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，實驗組3例出現骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏1例，椎旁滲漏1例，椎前滲漏1例；對照組5例出現骨水泥滲漏，其中椎間隙滲漏1例，椎旁滲漏2例，椎前滲漏2例，均無嚴重并發癥發生。

實驗組的手術時間短于對照組，C形臂曝光次數少于對照組，腰背疼痛VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組的骨水泥彌散超中線的椎體數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組相關指標評測結果的比較（±s）

表1 兩組相關指標評測結果的比較（±s）

組別 每椎手術時間（min）C形臂暴光數（次）骨水泥彌散超中線（椎）VAS評分（分）實驗組（25 椎）對照組（21 椎）t 值P 值30.23±3.05 60.54±3.12 33.224＜0.001 1.23±2.04 3.82±2.06 4.264＜0.001 0.96±1.12 0.72±5.12 1.896 0.001 3.48±1.04 5.54±2.32 3.764 0.001

3 討論

PKP 術是Reiley 在PVP 的基礎上改良并創新，PKP 和PVP 術被廣泛用于胸腰椎脆性壓縮性骨折的微創治療[6]。PKP 是目前治療骨質疏松性壓縮骨折的一種有效的微創手術，可增強椎體的強度及穩定性，緩解疼痛，使患者能夠早期下床活動，避免了長期臥床相關并發癥等[7-8]。

PKP 手術開展以來，術中C形臂單面透視被廣泛使用且必不可少[9]。雖然G型臂雙面透視技術現已被投入臨床，但G型臂術中透視機價格昂貴，短期內市縣級醫院較難投入使用。因此，C型臂單面透視機的使用仍是主流。但在臨床實踐中，單面C 臂透視有較多不足：①術中需反復變換正側位進行透視，操作繁瑣[10]；②圖像質量比較差，C形臂機為二維平面圖像，椎體與附件較多重疊，層次模糊不清晰，使得對定位的準確性判斷較難[11]；③單純依賴C形臂單面透視機進行定位使操作者和患者在射線中的暴露時間延長，有較大的電離輻射危害[12]。本院早期采用C形臂透視下觸摸體表確定病椎椎弓根穿刺法進行PKP 或PVP 椎體成形術，需要反復多次穿刺及調整穿刺方向才能成功。即使醫生穿刺經驗豐富、手術技巧熟練，也要穿刺2～4次，成功率較低。本院骨二科自2016年1月經術前增加MSCT 最佳路徑規劃后，一次性穿刺成功率提高達75%以上，同時減少了術中透視次數。Gangi 等[13]首次描述了CT 結合C形臂透視用于PKP 微創術的操作優點。本研究結果顯示，術前MSCT 最佳路徑規劃用于PVP 或PKP 微創術治療脆性壓縮性骨折具有良好的指導價值，術中不需要改變透視方向，減少了術中透視次數，手術時間明顯縮短；術后骨水泥填充良好，骨水泥彌散超過椎體中線，術后未出現骨水泥椎管滲漏壓迫脊髓及神經根等嚴重并發癥，提示存在的不足是操作者需要積累嫻熟的技巧才能準確無誤地穿刺。

PKP 術中找準骨性標志且通過標定穿刺點、測好旁開距離、確定穿刺角度是成功穿刺的關鍵[14]。術前根據MSCT 標定皮膚穿刺點、測好角度，規劃穿刺路徑，下胸椎常規以橫突為骨性標志，腰椎常規以上關節突為骨性標志[15]。術中將穿刺針頭到達椎板最凹陷處，隨后向外滑移至胸椎橫突或腰椎上關節突最高點，根據術前規劃的進針點與選定骨性標志頂端間的距離與方位，即可準確找到術前確定的穿刺點，然后按照術前規劃的穿刺點及穿刺角度，將穿刺針沿穿刺點經椎弓根中心到達椎體前中1/3 處，降低了術中醫生和患者射線曝露的次數，骨水泥亦可達到單側穿刺雙側彌散的效果。

綜上所述，選擇術前MSCT 設計最佳穿刺路徑行PKP 術治療胸腰脆性骨折是一種既有效、又相對安全的方法。既達到了穿刺次數的減少、縮短了手術時間，同時又可使操作者避免過多地接受不必要的電離輻射。術前MSCT 路徑設計在PKP 術中有較好的指導價值。