雙鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石240 例

洪翼兮1，章世海2，劉文生2

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院普外科，江蘇 南京 210014)

0 引言

過去臨床上多用經腹切除膽囊的方法治療膽囊結石。切除膽囊后，部分病人消化不良，進食后有腹痛、腹脹、腹瀉的痛苦，遠期來看將會降低免疫防御功能；腹腔鏡膽囊切除術本身帶來的例如傷口感染、腸梗阻等并發癥也尚未得到很好的解決；更多的膽汁循環會影響腸道菌群的降解，膽鹽池中的次級膽酸含量和比例升高，故易誘發腸癌[1,2]。隨著醫療技術發展和對膽囊生理機制的深入研究，人們開始探索并廣泛開展保膽取石術。歷史上的臨床實踐中曾出現“膽囊造瘺取石”，但這種方法屬于盲取，易于搗碎膽囊結石，因為結石不能被清楚觀察到，會造成取石不全和漏取[3]。如今，雙鏡聯合保膽取石術以創口小、痛苦少、預后佳、保留膽囊功能、美體等優勢脫穎而出。本次研究對雙鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石的治療標準、手術方法以及臨床療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了病例240 例，為2013 年6 月至2019 年11 月收住南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院普外科擬行雙鏡聯合保膽取石術的膽囊結石患者。

1.2 納入標準

符合《外科學》[4]中關于膽囊結石的診斷標準；膽囊壁厚≤3mm 者；脂餐前后膽囊收縮率≥30%者；膽囊管無結石梗阻者；近期無急性發作者；病人有明確的保膽意愿。

1.3 排除標準

膽囊壁厚＞3mm 者；膽囊功能不良或膽囊萎縮者；膽囊管梗阻者；膽囊充滿型結石者；膽囊炎急性發作或伴膽源性胰腺炎者；瓷化膽囊或可疑膽囊惡性腫瘤者；嚴重心腦血管疾病等手術禁忌癥者；依從性差、不積極配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 相關手術設備及器械

德國STOZS 高清電子腹腔鏡系統、德國STOZS 纖維膽道鏡、全自動CO2氣腹機、超聲刀、電凝鉤、吸引器、鈦夾鉗、引流管、取石網籃、腹腔鏡分離鉗、抓鉗、彎剪、持針器、血管鉗。

1.4.2 手術過程

手術采用腹腔鏡、膽囊鏡雙鏡聯合保膽取石術式，步驟如下：

①全麻成功后，取仰臥、頭高足低位，常規消毒手術野，鋪無菌巾單。

②臍上緣取一約1cm 切口，穿刺置入Trocar，建立CO2氣腹，壓力12mmHg，置入光源系統，在光源引導下，分別在劍突下0.5cm 切口，右肋緣0.5cm 切口切皮穿刺置入Trocar 和操作系統。

③探查見腹腔無明顯滲液，見膽囊無明顯水腫，表面張力不大，膽總管不擴張，肝臟、胃等未見明顯異常。

④在光源引導下切開膽囊底部約1.5cm，用取石網籃套取出結石，再次置入膽囊鏡，查看無結石殘留，膽囊管膽囊開口處有膽汁溢出，連續縫合膽囊底處切口，查無膽漏，局部溫鹽水沖洗，吸引器吸出沖洗液，檢查腹腔、穿刺孔無活動性出血，膽囊底縫合處敷德拉泰兩片，置入硅膠管一根于肝下緣，從右肋緣切口引出固定。

⑤核對紗布器械紗布無誤后，退出Trocar，光源及操作系統，逐層縫合，常規縫合切口。結石患方過目，術后病人安返病房。

物資采購人員在選擇供應商的過程中，不僅要關注物資的具體價格以及市場變化因素，更為重要的是加強對供應商資質的審核與調查，確保物資的質量，以長期合作為目標；而不能貪圖一時的便宜則影響到企業自身的長足發展。物資采購一方面是保障企業生產能夠穩定開展，另一方面也需要對企業的重大決策提供依據。因此，企業需要建立對應的供應商評價體系，比如，誠信評價、風險評價等等，以便對合作的供應商的資質進行合理評價，倘若未能達到標準的供應商，則需要取消與其的合作，選擇另外資質更加優秀的供應商進行合作。

1.4.3 中藥配合治療

術后第2 天開始服用本院自制的利膽排石濃煎劑（30mL/瓶），用藥如下：醋柴胡10g、炒白芍12g、枳殼9g、甘草6g、茵陳10g、金錢草15g、雞內金6g、海金沙15g（包煎）、赤芍12g、青皮6g、陳皮6g、黃芩6g。自術后第三天起，每日服用兩次，每次15mL，服藥2 周后停藥2 周，共服藥3 個月。

1.5 制定相關標準

用國際通用的Dodds 法[5]測出膽囊容積后，再測出膽囊收縮率。膽囊收縮率%=（空腹膽囊容積- 脂餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積*100%。膽囊收縮率≥70%者膽囊收縮功能良好，膽囊收縮率50%～69%膽囊收縮功能減弱；膽囊收縮率30%～49%膽囊收縮功能明顯減弱；膽囊收縮率＜30%膽囊收縮功能差。

制定療效標準[6]。臨床痊愈：結石取凈，無腹痛、惡心嘔吐、高熱寒戰，腹部無壓痛，隨訪1 年內無復發；顯效：膽總管、肝內外膽管等擴張較前減輕，伴隨輕微并發癥，隨訪1 年內無復發；有效：主要癥狀、體征明顯好轉，3 月后結石復發且數目小于等于原結石數量的三分之一；無效：結石無法取出，或3 月后復發結石數目減少大于原結石數量的三分之一，甚或過程中出現嵌頓、感染、穿孔等并發癥，或術中改行膽囊切除術。

2 結果

本研究行腹腔鏡膽囊鏡雙鏡聯合保膽取石240 例，順利完成手術238 例，另外2 例因慢性炎癥，最后改行腹腔鏡膽囊切除術。238 例保留了膽囊的患者術后恢復順利，術后3 日復查消化系統彩超，未見結石殘留。術后3 月復查膽囊收縮率≥70% 有214 例,50%～69% 有17 例;30%～49% 有5 例;小于30%有2 例。

住院期間患者術后一般情況尚可，右上腹無明顯疼痛，無反跳痛，無惡心嘔吐，無發熱，睡眠佳，切口對合好，無明顯滲液。抽血復查指標無明顯異常，B 超示取凈結石，膽囊功能在正常范圍內。臨床痊愈達94.16%，顯效5.01%，有效0%，無效0.83%。

3 討論

3.1 膽囊結石

如今膽囊結石的發病率逐年升高，也是外科界關注的重點。目前國內學者偏向于認為，如果膽汁中的膽固醇濃度過高，加上促成核因子在膽汁中的作用強于抗成核因子，膽汁就會析出固態結晶而形成膽固醇結石[7]。如果不及時治療膽石，結石對膽道進行慢性刺激導致的慢性炎癥，會形成膽道腫瘤。膽石癥還會導致急性炎癥、急性化膿性梗阻性膽管炎,甚則危及生命[8]。

3.2 保膽取石術

3.2.1 保膽取石術的優點

3.2.2 保膽取石術的治療標準

結合著名的“溫床學說”，保膽取石術后保存下來的膽囊可能會再次長出膽結石。此外，不少術者只是根據患者的主觀意愿來決定是否行保膽手術，擴大適應證，導致較高的復發率。因此要降低保膽取石術術后復發率首先要從術前著手，嚴格把握手術適應癥及禁忌癥。

結合《內鏡微創保膽手術指南》2015 版[13]，保膽取石術的適應癥如下：（1）經聲像或影像學檢查確診為膽囊結石；（2）經膽囊收縮功能彩超證實膽囊收縮功能正常；（3）通過手術取凈結石證實膽囊管通暢者。禁忌癥如下：（1）萎縮性膽囊；（2）膽囊管結石，術中無法發現、無法取出者；（3）膽囊有彌漫性壁間結石存在者；（4）疑伴癌變；（5）膽囊多發結石；（6）膽囊泥沙樣結石且膽囊功能不佳。

3.2.3 雙鏡聯合保膽取石術

雙鏡聯合保膽取石術是用膽囊鏡置入膽囊內進行探查和治療，通過內鏡觀察膽囊腔及黏膜下的全貌，以減少殘留率，從而取凈結石。

膽道鏡為三部分所組成：物鏡系統、光學傳像系統、目鏡系統。其原理相對簡單，而手術醫生在細節上需要謹慎操作。大部分膽道鏡鏡頭只能靠角度鈕控制向上下兩個方向彎曲;靠操作者轉動鏡身來控制左右方向。過度彎折鏡身則易導致膽道鏡損傷。此外，進鏡時應當循著膽囊及膽道結構, 避免盲目進鏡導致器官損傷[14]。沖洗膽囊時盡量減少生理鹽水的使用次數及用量，避免病人出現腹脹、腹瀉和惡心嘔吐等不良影響。

通過纖維膽道鏡的探查和高清電子屏幕的監視，考慮有膽管結石或其它膽道疾病的患者將會得到更加可靠的治療[15]。同時，這種新式保膽取石術采用了更多防止結石復發的舉措：取石用專門的取石網籃，可完整取出結石; 用吸引器取代以往的鉗子或刮匙，沖洗取凈殘留的碎石。研究顯示該手術的復發率僅為2%～10%[16]。

3.3 結石復發危險因素及術后預防

鄒玉鋒[17]等臨床病例研究發現，合并息肉、結石多發（數量≥3 個）、膽囊壁增厚（厚度≥3mm）、甘油三酯＞1.7mmol/L、膽囊收縮功能異常、飲食過于油膩，為結石復發的危險因素，也會導致保膽取石術患者預后不佳。李衍飛等[18]研究探討更為全面，認為高齡患者，肥胖患者，血脂、血糖水平較高，結石較小、數量偏多，膽囊壁厚度增厚，膽囊收縮功能異常，膽石癥家族史、妊娠史等，均易造成術后結石的復發。

作為術后預防，建議患者戒煙戒酒，低脂、低膽固醇、低熱量飲食，規律鍛煉。此外，輔以藥物治療，不僅能夠降低結石復發率，還有助于膽囊功能恢復。曾有學者提出，患者保膽術后3 個月口服熊去氧膽酸可預防膽固醇結石復發。而我科以本院自制利膽排石濃煎劑作為術后預防的重要措施，術后跟蹤隨訪至今無一例復發，效果顯著。

3.4 提高保膽手術效果

若要提高保膽手術效果，手術指征需更加嚴格，手術步驟更加程序化和規范化。除上文所述合并息肉、結石多發、膽囊壁增厚等危險因素外，依照本次收集資料總結，膽囊結石家族史、膽囊炎癥期、膽囊頸嵌頓伴膽囊失張者、膽囊底明顯懸垂失張者、術后膽囊結石復發者也不選擇。而結石的發現到手術干預之間時間的長短對保膽效果也有很大的影響，如果在膽囊功能受損之前取出結石，并促進修復膽囊局部炎癥病灶，將會大大降低術后結石復發的可能性。

所以，術前應結合多種檢查手段，以保膽手術指南為基礎、以術者的經驗為指導、以患者的個人訴求為輔助，多方面綜合考慮是否進行保膽取石術，如符合手術指征可盡快安排手術；術中應使用膽囊鏡反復仔細檢查膽囊內是否結石取凈，膽囊管膽汁排出正常；術后，作為臨床工作者應密切注意及把握其中的可控因素，指導患者的飲食、生活作息，做好術后預防措施。

4 展望與不足

本研究結果顯示，順利完成手術的238 例雙鏡聯合保膽取石患者，出院后3 月復查消化系統彩超，出現7 例并發癥。其中5 例膽囊內有絮狀物殘留，2 月后隨訪已自行吸收；2 例術后出現肝周積液，經保守治療，3 周后吸收。跟蹤隨訪后結果顯示，余患者均未見結石，且膽囊壁厚度和膽囊功能均顯著改善。個別病人術后膽囊內有絮狀物，考慮可能是術后的血凝塊，需要檢查核磁、膽囊造影、隨訪以進一步明確。如果血凝塊未被吸收，也會誘發膽囊結石。因此保膽取石術應該盡量避免過長的手術時間，導致膽囊壁出血多，形成血凝塊[19]。另有病人術后出現肝周積液，考慮與術中膽汁漏出、膽囊切口出血等相關。所以術中術者應注意徹底止血，膽囊縫合須嚴密，從而減少此類情況出現。

目前對膽囊結石的形成機制認識有限，且存在爭議, 不僅涉及到遺傳因素、脂類代謝異常、膽汁膽固醇過于飽和、異常成核，膽囊功能改變、神經體液因素的作用等也越來越受到重視[20]?，F國內需要更多醫院和研究機構，以嚴格隨訪手術病人和大量的試驗動物模型為此提供有力的循證醫學證據，只有了解膽石的成因，才可以更好的把握手術適應癥及禁忌癥，為每個病人選擇合適的治療方法，另一方面也可盡量預防結石生成與保膽術后復發。

綜上所述，雙鏡聯合保膽取石術治療膽囊結石，膽囊內結構清楚，有效避免結石被夾碎，結石取凈，沖洗徹底，創口小，預后佳，符合外科微創的發展趨勢，值得在臨床推廣應用。

希望在不遠的將來有更多的醫務工作者投身于保膽取石術的研究當中，使得一些膽囊收縮功能不良但膽囊炎癥并不重的患者也能夠放心的進行保膽，去除疾病的同時提高未來生活質量。