諶莉媚運用丹梔逍遙散治療月經前痤瘡的臨證經驗

熊佳麗，諶莉媚，涂昌

（1.江西中醫藥大學,江西 南昌 330004；2.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330006）

0 引言

痤瘡是皮膚科臨床常見疾病之一，該病主要表現為毛囊皮脂腺的炎癥反應，皮損包括粉刺、丘疹、膿皰、結節、囊腫、膿腫等，形態不一常合并存在。月經前痤瘡是一種與女性月經相關的痤瘡類型，定義是經期前1 周左右，患者粉刺、丘疹增多或原有皮損癥狀加重，月經過后皮膚癥狀緩解，如此反復，隨月經呈周期循環出現，一般常伴有月經不調現象，多發于育齡期女性[1]，該病也逐漸成為臨床上的一個關注熱點。諶莉媚主任中醫師從事中醫臨床、教學和科研工作30 余載，擅長治療痤瘡、濕疹、銀屑病、蕁麻疹等復發性皮膚疾病，尤其針對月經前痤瘡，在先輩的理論基礎上配合臨床經驗進行用藥，療效顯著，筆者跟隨諶莉媚導師學習期間，受益頗多。現將諶教授運用丹梔逍遙散治療月經前痤瘡的臨證經驗進行總結歸納，以供臨床參考。

1 中醫病因病機

經前痤瘡，中醫病名歸屬“粉刺”，《黃帝內經》云：“郁乃痤。”申斗垣《外科啟玄·卷之七》曰：“婦女面生窠瘺作癢，名曰粉花瘡，乃肺受風熱，或絞面感風，致生粉刺，蓋受濕熱也。”陳實功的《外科正宗》中記載:“肺風、粉刺、酒渣鼻三名同種……總皆血熱瘀滯不散。”經前痤瘡的發病規律與月經密切相關，此外，其病因古代醫家認為不外乎風、熱、寒、痰、濕、瘀[2]。

1.1 肝腎不足，沖任失調

患者素體肝腎不足，陰液虧損，虛火循經上炎，發為痤瘡。肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，另一方面，沖脈本于腎，源于肝，腎屬任脈之本, 肝腎精血虛耗，陰液不足，致使沖任失于滋養，不能正常發揮作用，月經前陰血下聚沖任、胞宮，肝腎陰血不足更甚，陰陽不調使痤瘡發作或原有皮損加重[3]。

1.2 肝經郁熱，化火傷陰

女子以肝為先天，經前痤瘡在育齡期女性中多見，由于現代生活壓力加劇，女性情志易憂思，肝性喜條達而惡抑郁，月經前人體陽熱之氣最盛[4]，更助肝郁化火，氣火旺盛，肝血失養，郁火熏蒸頭面而致經前痤瘡的發生[5]。

1.3 氣滯血瘀，痰濕內蘊

肝主疏泄，肝郁致肝陽有余，肝失疏泄而致血瘀，氣機失暢而致氣滯，肝木亢乘脾土，脾運化失調，痰濁內生，影響臟腑功能，氣血津液不能正常輸布，女性月經前期，情緒波動明顯，易煩躁焦慮，從而導致痤瘡癥狀在月經前加重[6]。

對于經前痤瘡的病因病機，諶莉媚主任認為：本病多因月經前期陰血下注，肝失濡養，肝經郁火，阻礙脾胃運化，中焦不能正常行升清降濁之功能，則郁火循肝經上行至頭面，發為痤瘡，以經前為甚。

2 西醫發病機制

2.1 雄激素水平升高或相對偏高

在月經后期，體內的黃體酮、雌激素（主要是雌二醇）分泌水平下降，機體抗炎作用減弱，于此相對，雄激素的水平則相對增高，行經前精神易緊張焦躁，會促進腎上腺分泌雄激素增多，皮脂腺功能亢進，使過多的皮脂阻塞毛囊口，引發痤瘡[7]。

2.2 黃體酮自身免疫反應

月經后期是皮膚敏感性增強的階段，黃體酮及代謝產物會和人體發生自身免疫反應，發生變態反應，使原有痤瘡加重或新發[8]。

2.3 月經周期引起皮膚變化

月經來潮前，患者基礎代謝率較前升高，皮膚的屏障保護作用下降，毛囊皮脂腺導管口變小，從而月經前痤瘡出現反復或加重[9]。

3 治療主方

對于經前痤瘡患者，諶莉媚主任中醫師以丹梔逍遙散為主方進行辨證論治。丹梔逍遙散首載于明·薛己所著《內科摘要》一書，該方在原方逍遙散的基礎上加入牡丹皮、梔子兩味中藥，組成包含柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術、甘草、薄荷、生姜、牡丹皮、梔子[10]。具有疏肝解郁清熱，健脾養血和營之效用，主治肝郁化火，脾失健運，營血虧虛之證。方中柴胡疏肝解郁，用以調暢肝氣。白芍歸肝脾經，有養血柔肝的作用，不僅與肝體陰用陽的特性相通，還能舒暢全身氣機。當歸補血行血，是血中氣藥，使補而不滯。茯苓、白術健脾燥濕，則脾運化功能正常，痰濁不能積聚，氣血津液來源充足。甘草健脾補氣兼調和諸藥，薄荷清肝散熱，生姜溫中和胃。牡丹皮清熱涼血活血，去厥陰伏火，梔子為清三焦火熱要藥，清泄肝經郁熱。全方合用，可達疏肝清熱、健脾養血之功，使肝脾功能協調正常，氣機升降有序。丹梔逍遙散治療主證是肝郁化火脾虛，諶莉媚主任認為月經前痤瘡患者多因肝郁導致脾胃虛弱，久之肝經郁而化火，導致肝火亢而脾胃虛，痤瘡反復發作，遷延不愈，治本之要在于疏肝健脾，則郁火得消，中焦運化功能恢復，投以丹梔逍遙散靈活加減，效果彰著。

4 臨床病案

劉某，女，28 歲，教師。2019 年8 月20 日首診，患者因顏面部紅疹反復發作3 年余就診，自訴臉上紅疹微感灼熱癢痛，每于月經前紅疹開始增多，月經過后癥狀改善，伴有月經量少、痛經現象，平時易焦慮易激惹、煩躁易怒，偶失眠，納可，二便調，曾多次診治，療效不顯。診見：顏面部丘疹色紅，觸之有硬結，舌紅，苔黃厚膩，舌邊甚，脈弦滑。末次月經為2019 年8 月3 日。西醫診斷：痤瘡。中醫診斷：粉刺，證型：肝郁化火、淤熱互結。治則：疏肝解郁瀉火、清熱活血散瘀。擬方用丹梔逍遙散加減：柴胡12g，牡丹皮10g，梔子10g，赤芍10g，野菊花10g，蟬蛻3g，茯苓10g，白術10g，當歸10g，生地黃20g，丹參10g，夏枯草10g，甘草6g。共7 劑，每日1 劑，每劑水煎兩次，每煎取汁150mL，分早晚兩次飯后半小時溫服。囑咐患者醫治期間應保持情志舒暢，不搔抓、擠壓患處，多食蔬菜水果，避免食辛辣刺激之物，不上彩妝。

2019 年8 月27 日二診，患者訴皮疹較前減少，未見新發，情志也舒緩不少，仍觸及硬結，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。患者癥狀改善明顯，方藥對證，在上方基礎上減野菊花，加皂角刺20g 消腫散結，益母草20g 活血調經，共14 劑，方藥服法如前。

2019 年9 月10 日三診，患者訴顏面部痤瘡大部分已消退，皮膚無硬結，無癢痛感，月經量增多，痛經癥狀也有所緩解，患處遺留少量色素沉著，納可，寐安，二便平。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。上方丹參改為20g 活血消斑，余方藥同上，服用10劑以鞏固療效。電話隨訪未訴復發。

按語：肝為女子之本，患者為育齡期女性，職業為教師，精神壓力較大，平素急躁易怒，“氣有余便是火”，肝氣郁滯日久，便化火化熱上炎熏蒸顏面，形成痤瘡。女子屬陰，陰性主靜，氣血容易瘀滯，阻礙脾胃運化，痰熱淤互結交織，見舌質紅、苔黃厚膩，出現痤瘡顏色紅并伴硬結，月經不調等癥狀，因月經前期陰血相對不足，肝失濡養，郁滯加重，隨月經周期痤瘡則反復發作、難以痊愈。諶莉媚主任從肝經入手，認為肝郁化火是病情關鍵，擬疏肝解郁瀉火為治療大法，主方用丹梔逍遙散。初診因火熱過重，白芍改為赤芍加強清熱散結作用；金銀花清熱解毒功效顯著，為療疔瘡之要藥，故加；去溫燥之品生姜；薄荷改為蟬蛻以強透疹之意；恐苦寒太過，加入生地黃以顧護陰液；對于患者硬結，加夏枯草散結消腫解毒，丹參活血化瘀。二診患者皮疹明顯減少，故減野菊花，訴硬結消退不顯，故加用皂角刺軟堅散結，同時顧及月經將至，平時痛經不適，加用益母草活血調經。三診痤瘡消退后遺留些許色沉，丹參用量宜加重至20g 活血消斑，由于本病易復發，仍繼服10 劑以鞏固療效。

5 結語

經前痤瘡是一種跟月經有關的痤瘡，二者可相互影響，在臨床工作中，應透過表象看疾病的本質，隨癥加減，方能藥到病除。隨著現代競爭工作壓力的增加，女性普遍會出現肝郁化火這一病機，五臟六腑為一個整體，痤瘡、月經失調只是一些方面，還會影響其他臟腑，形成別的疾病，但異病同治，病機相同，則可迎刃而解。丹梔逍遙散肝脾同調、標本兼顧，對于月經前痤瘡有非常好的療效，日常生活中也要注意情志的條達舒暢，未病先防，可避免經前痤瘡反復發作。