雙鏡聯合治療單側鹿角形腎結石療效分析

劉才遠，劉宗來，胡宗貴，舒峰

（1.湖北省宜昌市長航醫院泌尿外科，湖北 宜昌 443000；2.湖北省宜昌市第二人民醫院泌尿外科（三峽大學泌尿外科研究所），湖北 宜昌 443000）

0 引言

泌尿系結石是泌尿外科最常見的疾病之一，雖然其治療手段較多，但針對鹿角形結石而言，因其結構復雜、取石困難、殘石率高，且術后易復發，選擇何種治療方案成為泌尿外科的難點之一[1]。近年來，因經皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）具有操作空間大、易于取石等優勢，成為國內外臨床指南推薦的鹿角形結石首選治療方案[2,3]。但是，臨床工作中為了提高結石清除率，多采用多通道或多期經皮腎鏡手術，增加了腎臟的創傷，以及出血、感染的風險[4]。如何在保證手術效果的同時最大限度的降低風險、減少創傷成為我們關注的焦點。我們嘗試聯合經皮腎鏡和輸尿管軟鏡技術運用于鹿角形腎結石患者，充分結合兩者的優勢，并取得了一定的臨床經驗。現回顧性分析院2019 年1 月至2020 年1 月收治鹿角形腎結石患者90 例，其中雙鏡聯合組36 例、經皮腎鏡組54 例，對比分析手術療效并總結經驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析宜昌市長航醫院2019 年1 月至2020 年1月收治鹿角形腎結石患者90 例，其中雙鏡聯合組36 例、經皮腎鏡組54 例。男55 例，女35 例，年齡31-73 歲，平均（52.4±10.2）歲。左腎結石46 例，右腎結石44 例；完全性腎鹿角形結石38 例，不完全性腎鹿角形結石52 例。結石直徑2.3～5.8cm，平均（3.5±1.2）cm。術前均經彩超、靜脈腎盂造影（IVP）、泌尿系增強CT 及三維醫學影像證實。所有患者均經我院醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書并自愿納入研究。手術均為擇期進行，如合并泌尿系感染，則需術前控制感染。

納入標準：（1）術前經彩超、靜脈腎盂造影（IVP）、泌尿系增強CT 及三維醫學影像證實為完全或不完全性鹿角形結石；（2）無腎積水或局限性腎積水；（3）合并泌尿系感染者術前均積極治療得以控制，尿液常規及培養陰性。

排除標準：（1）排除嚴重心腦血管疾病及肝腎功能不全、凝血功能障礙者；（2）合并免疫系統疾病及生活不能自理者；（3）合并泌尿系統惡性腫瘤者；（4）孤立腎、移植腎及有泌尿系統外傷或手術史者。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組（經皮腎鏡組）

患者取截石位，常規輸尿管鏡進入尿道、膀胱及輸尿管探查，后經尿道逆行置入輸尿管導管至患側腎盂，再改俯臥位，自輸尿管導管滴注生理鹽水形成人造腎積水。然后在彩超引導下穿刺建立經皮腎通道，置入斑馬導絲后沿導絲放置擴張鞘，擴張至16-20F 后置入腎鏡，在腎鏡直視下選 Ⅳ代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統或鈥激光光纖采用連續脈沖方式碎石，鹽水沖出或取出碎石。根據結石形態及分布，術中具體情況建立2-4 個通道，重復操作，盡量取凈結石。彩超復查結石無殘留后沿穿刺通道分別置入6F 雙J 管和16F 腎造瘺管。腎造瘺管術后3～5 天拔出，雙J 管術后4～8 周拔出。

1.2.2 試驗組（雙鏡聯合組）

采用全身麻醉，先取截石位，患側逆行插入5 F 輸尿管導管，灌注生理鹽水建立人工腎積水。再取改良斜仰臥截石位，在彩超定位下，穿刺進入目標腎盞，見尿液流出后置入斑馬導絲并沿導絲擴張皮腎通道至16-20F 后置入標腎鏡，在腎鏡直視下選Ⅳ代EMS 超聲氣壓彈道碎石清石系統或鈥激光光纖采用連續脈沖方式碎石；輸尿管軟鏡組采用鈥激光連續脈沖方式碎石，清除外圍腎盞結石。雙鏡聯合下兩組同時進行處理結石，確認無明顯結石殘留后順行置入輸尿管6 F 雙J 管，留置16F 腎造瘺管，術畢。

兩組患者均采用插管全身麻醉，術后均常規臥床休息，予以抗炎、補液及對癥支持治療，動態觀察尿管、引流管情況，監測血常規、尿分析、尿液細菌培養及生命體征。術后第2 天復查尿路平片以明確結石殘留及雙J 管有無移位。術后第 2 天復查KUB 或CT，了解結石殘留情況。如殘留結石≥4mm，則1 周后行Ⅱ期手術或體外碎石。出院4 周復查泌尿系彩超、KUB+IVP、CTU 等檢查判定結石清除率。結石殘片直徑≥4 mm 或結石粉末盞內堆積均視為結石殘留。

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS 22.0 軟件進行處理。計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

90 例患者年齡、結石大小、等一般資料對比無統計學差異（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術，無中轉開放，均一期建立皮腎通道，試驗組麻醉時間（135.5±16.4）分鐘，手術時間（124.6±14.1）分鐘，Ⅰ期結石清除率86.2%，術后血紅蛋白降低（6.5±2.6）g/L，術后平均住院日（7.6±1.1）天；對照組麻醉時間（130.5±18.5）分鐘，手術時間（103.2±19.8）分鐘，Ⅰ期結石清除率72.5%，術后血紅蛋白降低（12.3±5.8）g/L，術后平均住院日（8.2±1.6）天。兩組麻醉時間、手術時間，術后平均住院日均無統計學差異（P＞0.05）；兩組比較Ⅰ期結石清除率、術后血紅蛋白降低有統計學差異（P＜0.05）。兩組均無嚴重出血、感染、腎臟穿孔、臟器損傷、心腦血管意外及死亡等并發癥，術后并發癥比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

鹿角形結石指位于主體腎盂，分支進入腎盞的結石，當結石分支占據各個腎盞（或≥80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形結石，結石＜80%腎盂腎盞容積則稱為部分性鹿角形結石[5]。隨著腔內技術和設備的進展，泌尿系結石的治療手術也多樣化，目前常用的三種結石微創治療方法，體外沖擊波碎石術（ESWL）、經皮腎鏡取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）各有利弊，在復雜型腎結石中的運用也存在一定爭議[6]。雖然國內外大多數診療指南都推薦將PCNL為ESWL 碎石困難、大于2cm 腎結石及復雜鹿角形腎結石的的首選方案[7]，但是，PCNL 穿刺建立通道相對于RIRS 軟鏡利用自然腔道來說創傷要大得多，且并發癥較多，如出血、腎周膿腫、泌尿系感染、尿瘺及鄰近器官損傷等[8]。且鹿角形結石通常占據多個腎盞，單一通道結石清除率低，而多通道則增加了腎臟損傷和出血的風險[9]。輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）主要用于直徑 2cm 的腎結石，雖然創傷小，但是輸尿管鏡視野小、注水速度慢、激光光纖纖細、碎石效率低、結石難以排凈[10]。隨著輸尿管軟鏡以及鈥激光設備和技術的進步，其手術適應癥也隨之逐漸擴大。因此，如何將PCNL 技術與RIRS技術結合起來，充分利用各自的優勢成為泌尿外科醫生探索的重點。

我科在實踐中探尋將PCNL 與RIRS 有效結合的方法，并取得了一定的經驗。我們通常選擇彩超定位下后組上中盞入路建立穿刺通道，可使腎鏡能覆蓋更多的腎盞及輸尿管上段，穿刺時經過腎乳頭、腎盞穹窿部沿腎盞軸線進針可避開腎柱內葉間血管可減少出血。如果彩超定位穿刺不理想，在輸尿管軟鏡監視下穿刺在避免損傷和出血同時，還可以減少穿刺通道的數量、準確的定位穿刺部位。輸尿管軟鏡獨有的靈活性可進入常規經皮腎鏡難以觀測到的腎盞內探查結石，彌補標準腎鏡不能達到各個腎盞的局限，并可將較大的結石碎片拖至腎盂，方便經皮腎鏡處理[11]。需要注意的是，在腎鏡碎石時腎鏡擺動范圍最好控制在30°以內，避免動作幅度過大導致腎臟誤損傷出血，從而影響軟鏡視野和操作。

2016 版尿石癥診斷治療指南認為完全鹿角形結石可分期多次多通道取石，但是手術次數不宜過多（一般單側取石＜=3 次，每次手術時間不宜過長，需視患者耐受程度而定，多次后仍有直徑大于0.4cm 的殘石，可聯合應用ESWL）[12]。但是在臨床中患者常因對手術的恐懼及費用的考慮不愿多次多通道手術。在我們的研究中，雙鏡聯合患者建立2 個穿刺通道即能在輸尿管軟鏡配合下順利完成手術，減少穿刺通道從而降低了出血、感染等并發癥的發生率，有效的避免了腎臟損傷及增加出血的風險，并提高了Ⅰ期結石清除率。本研究結果顯示對照組麻醉時間（130.5±18.5）分鐘，手術時間（103.2±19.8）分鐘，Ⅰ期結石清除率72.5%，術后血紅蛋白降低（12.3±5.8）g/L，術后平均住院日（8.2±1.6）天；試驗組麻醉時間（135.5±16.4）分鐘，手術時間（124.6±14.1）分鐘，Ⅰ期結石清除率86.2%，術后血紅蛋白降低（6.5±2.6）g/L，術后平均住院日（7.6±1.1）天。兩組麻醉時間、手術時間，術后平均住院日比較均無統計學差異；試驗組Ⅰ期結石清除率高、術中出血少，不僅可以處理單一PCNL 方案難以清除的結石，還可以減少通道的建立，減少出血和腎臟的損傷。

綜上所述，我們選擇PCNL 與RIRS 相結合的方式很好的避免了單一技術的劣勢，在PCNL 下選擇負壓超聲波碎石，RIRS 下選擇鈥激光碎石，可發揮這兩種碎石技術的優勢、揚長避短，用微創的方法為患者提高最合理的治療，并在最大限度的微創基礎上拓寬了手術適應范圍，提供了更合理的治療模式[13]。雖然雙鏡聯合結合了兩者的優點，具備一定的優勢，但在臨床運用中仍需根據患者病情靈活機動的選擇合適的手術方案，也是保證微創、根治及手術順利完成的基礎。