沈宗國教授支氣管擴張癥分期治療經驗

林家文，鄭峰通信作者)

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

0 引言

沈宗國教授,業醫50 余載,臨床經驗豐富,對心、肺系疾病治療有獨特見解，尤其擅長治療慢性咳喘疾病，治療上總結出了“治肺六法”[1]，且在臨床中取得很好的療效。筆者通過長期跟師學習，總結沈教授臨床上對于支氣管擴張癥（下文簡稱為支擴癥）的治療經驗,撰成此文，以饗同道。

支氣管擴張癥是一種常見的慢性呼吸系統疾病，病程長，易因感染反復發作，病變難以逆轉，特別是廣泛性支氣管擴張可嚴重損害患者肺組織和功能，嚴重影響患者的生活質量，造成沉重的社會經濟負擔[2]。支擴癥的主要臨床表現為慢性咳嗽、咳大量黃膿痰、反復咳血等，醫學古籍中并沒有“支氣管擴張癥”這一病名的記載，屬于中醫“咳嗽、咯血、肺癰、肺脹”等范疇，近年來稱之為“肺絡張”。張仲景《金匱要略》云：“咳而胸滿，振寒，脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”支擴癥的病因病機主要以肺脾腎三臟氣虛、陰虛為本，以痰、熱、瘀三種病理因素為標，相互夾雜、相互為因，呈現虛實錯雜的復雜病情，最終使疾病遷延難愈[3]。

目前，支擴癥的臨床施治多從急性發作期和穩定期進行分期論治，其中急性發作期多為痰熱蘊肺、肝火犯肺證，而肺脾氣虛、氣陰兩虛、肺腎氣虛證等則在穩定期居多。中醫藥治療支擴癥急性期能夠有效控制癥狀， 治療緩解期能增強抗病能力并減少急性發作次數。沈宗國教授認為，支氣管擴張形成時間漫長，具有反復發作的特點，故而應該分期治療，萬不可見虛補虛，犯“虛虛實實”之弊。

1 支擴癥急性發作期證治

沈教授認為在支擴癥的急性發作期內，支擴患者可在外感、恣食辛辣、不戒煙酒、情志不暢、粉塵刺激等誘因的作用下急性起病。在這個時期內，雖仍以肺虛為本，但此時風、寒、痰、熱、瘀等病邪做崇，作用凸顯，導致肺部通調水道失司，使得諸邪郁于嬌臟，逐漸化為郁熱，雜合痰瘀，蘊釀而生黃膿稠痰，阻滯肺絡，故作喘嗽，甚者痰瘀互結，郁熱化火，灼傷肺絡，繼而咯血。因此沈教授認為，支擴證在急性發作期時，處方用藥應該清溫并用，尤重清化，治法當以清熱解毒，宣肅肺氣，化痰排膿為主，方可在此復雜之疾中見效。

在此期的選方，沈教授常用的溫化方有小青龍湯、射干麻黃湯、止嗽散、三拗湯等，配合清熱解毒方如清金化痰湯、千金葦莖湯、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、黃連解毒湯、五味消毒飲、咯血方等。沈教授常告誡后學：“多數醫者在遇久病支擴癥患者時，常因其肺虛而用藥過于拘謹，只求平和，故難見效。在臨床上遇見支擴癥急性發作的患者時，若其有咳嗽、氣喘、發熱、咳吐大量黃膿稠痰、甚者咯血等癥狀，治療時在溫肺化飲止咳的基礎上，需放膽重用清熱解毒、清熱涼血止血之品，方能收效。”

2 支擴癥穩定遷延期證治

在支擴癥的穩定遷延期內，病機出現轉變，邪實勢頹，正虛漸顯，以肺脾腎虛為主要表現。因此在此期的治療上，沈教授認為應當重視正虛為本，大力扶正益氣，健脾補肺，溫陽滋腎。與此同時，沈宗國教授還告誡：“在支擴癥形成的過程中，還有一個關鍵點絕對不容忽視，那就是-瘀。”沈教授認為，瘀血阻絡是貫穿支擴始終的病機關鍵，因此在治療支擴癥的穩定遷延期時，應在扶正益氣的基礎上，靈活運用絡病學說，采取活血化瘀、祛痰通絡之法，雙管齊下，以期良效。

而在支擴癥穩定遷延期的治療選方，沈教授常用扶正益氣方有：參苓白術散、補中益氣湯、香砂六君湯、保元湯、升陷湯等；常用補肺平喘方有：百合固金湯、麥門冬湯、沙參麥冬湯、從龍湯、三子養親湯等；滋腎溫陽方有：六味地黃丸、金匱腎氣丸、左歸丸、右歸丸等；活血化瘀祛痰方有：桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯等。在扶正益氣之際，沈教授提倡重用黃芪，同時也慎重叮囑：“急性發作期慎用黃芪，恐其壅肺之弊。”

沈教授在治療慢性疾病時，推崇“波浪式、螺旋上升式、細水長流式”治療，即在治療久病患者時，因其病程漫長，邪實久羈，正虛體弱，因此在治療上不宜峻攻，亦不宜濫補，應當攻補兼施，張弛有度，留有余地，防止邪去正脫的發生，需曉“綿綿用力，久久為功”的妙用。鑒于湯藥雖效力迅捷，但后續乏力，沈教授在用藥時還會選擇性配合使用中成藥：例如十一味參芪片、燈盞生脈膠囊益氣補虛，雙丹膠囊、血滯通膠囊、軟脈靈口服液活血化瘀，蘇黃止咳膠囊、甘安合劑化痰止咳平喘，以期緩圖之效。

3 支擴癥的日常調理攝養

支擴擴癥患者因久病體虛，元氣不足，比普通人更容易反復發作，而諸多誘因存于日常生活之中，萬不可忽視。因此沈教授時常告誡支擴患者：“季節交替、風雨變換，添衣加被不為過；納食適中，謹和五味，升清降濁不失常；五體調和，骨正筋柔，氣血通暢不滯澀；七情和悅，平常以待，胸中郁火頓清涼。”沈教授仍強調，支擴癥患者因肺病久則衛氣虧虛，衛氣虛則存四時不正之氣凌襲之虞，因此日常可小劑量堅持服用玉屏風散以益氣固衛，節氣輪替之際亦可短期服用桂枝湯以調和營衛，以防邪動肺內伏痰。支擴癥患者久病如有肺陰虧虛明顯患者，可選用百合、麥冬、沙參、玉竹、銀耳、桔梗、鮮蘆根汁、荸薺、雪梨、冰糖等清潤養肺之品烹制藥膳調理。由此可見，沈中國教授十分重視既病防治、已病防變在治療慢性疾病中的重要意義。

4 驗案解析

2019 年11 月15 日 初診 俞某某，女，72 歲。反復咳嗽、咳痰7 年余，加劇1 月余。7 年余前因不慎感冒后出現咳嗽、咳痰，痰中帶血，就診于當地中醫院，行肺部CT 平掃示：“支氣管擴張；雙肺慢性炎癥。”住院予抗感染、止咳化痰等治療，好轉后出院。此后仍有反復咳嗽、咳痰，晨起咯稠痰為多。臨天氣轉變，溫度下降，起風陰雨濕冷天氣較為明顯，間斷服用中藥治療。平素體質偏弱，容易感冒，畏冷肢涼，冬天尤甚。1月余前不慎感冒后，出現咳嗽、咯黃稠痰，痰中帶血，于當地中醫院治療，與“左氧氟沙星片、桉檸蒎、甘安合劑”及中藥治療，未見好轉，慕名轉至沈老診室。辰下：咳嗽、咯痰，痰黃質稠量多，痰中帶血，時有氣喘、氣短，近期畏冷肢涼明顯，鼻塞流涕，涕清量多，疲乏無力，無明顯發熱，納食欠佳，夜寐一般，二便調。舌淡暗，苔白，脈浮滑。

西醫診斷：支氣管擴張癥。

中醫診斷：肺脹病（寒動伏邪，熱傷肺絡）

治法：散寒平喘，化痰止咳，涼血止血

方劑：小青龍湯合千金葦莖湯化裁。

蜜麻黃12g 苦杏仁12g 姜半夏9g 干姜6g

細辛3g 五味子9g 桃仁12g 冬瓜子9g

苡仁30g 地龍15g 黃芩9g 石韋12g

檳榔9g 蒲公英15g 紫珠葉15g 藕節12g

7 劑，水煎，早晚分服。

2019 年11 月24 日 二診 上方劑盡，咳嗽、咳痰明顯好轉，痰色轉白，痰中帶血減少，畏冷改善，無再鼻塞流涕，仍有氣短乏力，納食欠佳，夜寐一般，二便調。舌淡暗，苔白，脈浮細。畏冷改善，故于前方去干姜之辛燥，咳嗽較前明顯好轉，故去石韋、檳榔，痰色變轉白，熱象減輕，需增化痰通瘀之品，故在前方基礎上加浙貝15g、丹參15g、側柏葉15g。14 劑，水煎，早晚分服。

2019 年12 月30 日 三診 上方劑盡，輕微咳嗽，咯痰量明顯減少，色白質稀，無再痰中帶血。辰下：輕微咳嗽，咯白稀痰，四肢畏寒，氣短疲乏，口干口渴，納食可，夜寐安，二便調。舌暗紅，苔少，脈細。急性期之標證已好轉，當圖治其本，本虛之象，乃肺脾兩虛之象，故治療當于活血通絡，化痰止咳的基礎上，加以益氣健脾，養陰潤肺，六君子湯合百合固金湯加減，具體處方如下：

黨參15g 太子參15g 茯苓12g 白術12g

姜半夏9g 陳皮12g 百合20g 生地15g

玄參12g 浙貝15g 桔梗12g 丹參15g

地龍15g 桃仁12g 苡仁15g 冬瓜子9g

苦杏仁12g 甘草6g

14 劑，水煎，早晚分服。

隨訪：1 個月后致電患者，訴目前偶有咳嗽、咯痰，痰量較前明顯減少，質地稍黏，容易咯出，疲乏氣短較前改善，因居住鄉下、交通不便問題，無再復診。囑仍需間斷中藥調理，季節交替之際，尤其注意防寒保暖。