從風藥論治膝骨性關節炎的理論探析

朱文科，周中,2*，羅板鑫，王晨

(1.南京中醫藥大學第三臨床醫學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028)

0 引言

膝骨性關節炎（Knee Osteoarthritis）又稱為退行性膝關節炎、變形性膝關節炎，是骨科、疼痛科最常見的一種膝痛癥。近年來，隨著社會科學的進步，人口老齡化急劇加重，膝骨性關節炎的發病率也逐漸上升。目前對于膝骨性關節炎的治療成金字塔式階梯治療，在藥物保守基礎上、外科手術的介入甚至最后行全膝關節置換術（TKA），都是目前主流的一些治療手段。但是，對于疾病初期、或者不愿意接受手術的患者，中醫藥治療也有其一定優勢，故醫者在辨證施治過程中，著重于風藥的運用，往往能夠收益良多。

1 風藥的概念與運用

風藥原指一類具有祛風邪的中藥，如荊芥、防風、麻黃、羌活、獨活、白芷、柴胡等都具有祛風解表之功效。風藥在歷代醫籍中均有記載，《馮氏錦囊密錄》曰：“治風通用，散濕亦易，消去身半以上風邪，消去身半已下風疾，收滯氣面頰...四體攣急，開腠理，托癰疽。”但目前臨床風藥運用廣泛，對于復雜的風寒風熱、氣滯血瘀及肝腎氣血虧虛型的膝痹癥都有相對應的散寒、清熱、活血化瘀、滋補肝腎、補氣養血等作用，故現代“風藥”是廣義范圍內的風藥。隨著人們對疾病的認知不斷加深，風藥已廣泛運用于消化系統（腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎）、血液系統（腎性水腫、血癥）、心血管系統（胸痹心痛、高血壓）、生殖系統（陽痿）等多個系統中，且療效顯著，故運用風藥治療膝骨性關節炎之理論值得探析。

2 膝骨性關節炎（OA）簡述

中醫古籍中尚未記載OA 之病名，但根據其發病癥狀、體征，當屬中醫“痹癥”、“骨痹”等范疇。馬培之于《外科傳薪集》中記載：“肢節痛，《素問》謂之痹，《金匱》謂之歷節。因風寒濕三氣集合而成。是歷節風痛，四肢骨節腫脹，治宜疏散。”故對于痹癥的治療離不開風藥的佐助。古籍中“痹癥”范疇較廣，但究其病因，無非外感內傷。感受外邪是其發病的外在條件，正虛不固則是其內在基礎，邪氣痹阻于筋脈，致其氣血不通為其基本病機。根據中華中醫藥學會刊出的《中醫骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨關節炎）》對其病癥分型，目前可分為五型：寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣虛血弱證[1]。本文就風藥治療OA 的機制作一探析，以求其對臨床相似病癥提供一定的參考。

3 風藥在膝骨性關節炎中的運用

3.1 散寒止痛 蠲痹除濕

寒濕痹阻證患者多表現為膝關節的冷痛重著，多因感受風寒濕邪，痹阻筋脈，病情甚者出現膝關節攣急不能屈伸。風性“善行數變”，遇冷刺激或冷環境后，膝關節往往疼痛加重，且伴有不同程度的活動受限。《內經》分寒氣勝者為寒痹，濕氣勝者為濕痹，兼寒濕者，一身盡痛，關節尤疼，凜凜惡寒，甚則足冷，頭痛脹痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞滿，口淡不渴，小便不利，大便反快。風藥善解表，運用蘇羌達表湯或荊防達表湯，使其微汗以解表，續之苓術二陳煎溫中化濕以利溺，終與香砂二陳湯溫運中陽以開胃。故運用風藥早期能透表達邪，對于風寒束表初期患者療效甚佳。左瑞庭[2]運用加味散膝湯治療寒濕痹阻型膝關節滑膜炎，方中重用黃芪補氣升陽，輔以防風祛風解表、散寒止痛，清風藤祛風除濕、解毒止痛，諸藥共用，共湊除濕利痹，利水消腫，舒經活絡之效。故風藥在此型膝痹中有祛風勝濕、散寒止痛的作用，兼有升發陽氣、調理氣機之功，輔以祛風寒藥物能夠有效加強其通陽散寒之功[3]，故治療寒濕痹阻證膝骨關節炎佐之風藥獲益良多。

3.2 勝濕退熱 通絡止痛

濕熱為病，肢節煩痛，肩背沉重，胸膈不利，便身疼，下注于脛，腫痛不可忍。濕熱所致膝痹病一般起病急，發病快，且疼痛劇烈，常表現為膝關節紅腫熱痛、屈伸不利。風藥治療此類病證能夠有效祛風勝濕、清熱解毒。其代表方劑“當歸拈痛湯”，被清代醫家張璐稱贊為“濕熱疼腫之圣方”，方中4 味風藥：羌活、防風、升麻和葛根，其對于濕熱證主要作用為除濕。風藥性輕，開泄善行，淺則能達表皮，深則能入經脈，確為祛濕之要藥[4]。風藥多味辛，能夠辛燥暖脾，鼓舞脾陽，運化水濕，同時鼓舞腎氣，助腎化濕，使水濕得以蒸騰溫化，勝濕利水，祛除在表里之濕，即“諸風藥，皆是風能勝濕也”[3]。濕邪日久，化熱下注，升麻、葛根等藥歸經于心經、小腸經，運用風藥，引熱邪外出，奏其退熱之效，另外升麻、葛根等諸味藥皆兼具清熱解毒之效，對于熱毒引起的紅腫疼痛兼退熱之效。故臨床風藥不僅局限于濕熱證膝痹，對于諸病濕熱證均可佐之風藥。

3.3 活血化瘀 行氣止痛

肝氣郁結，氣機失調，則筋脈攣急，發為膝痹；或血淤日久，不痛則痛，膝關節往往表現為脹痛、刺痛且痛處固定。風藥性輕，多具輕揚之性，或具芳香化濕之效。風藥屬木，肝亦屬木；木曰曲直，木具有能屈能伸、生長、升發、 條達、舒暢的特性，加入風藥可順氣解郁，調暢氣血，疏肝緩急，使筋脈通暢[5]，達到緩解止痛之效。王艷[6]通過對氣滯血瘀大鼠模型行治風法、活血法及治風活血法，得出結論：治風法與活血法有協同作用，運用治風法可明顯加強活血化瘀作用, 表明治風活血法有其科學內涵，值得臨床探析。胡志鵬等[7]基于中醫整體觀與恒動觀，探討風藥治療血瘀證基本機理：外感六淫致瘀者,風藥散邪化瘀;肝脾致瘀者,風藥調和肝脾，消瘀止痛；另外，風藥既可直接活血，亦可輔助活血，對于血瘀日久，淤邪入絡者，風藥亦可通絡祛瘀止痛。運用風藥活血化瘀，使人體氣血周流不滯，對于氣滯血瘀型膝骨關節炎療效甚佳，故值得臨床運用。

3.4 滋補肝腎 搜風通絡

肝主筋，腎主骨，肝腎既虛，則筋骨俱弱，發為膝痹。對于肝腎虧虛型膝痹證，歷代醫家對其發病機理說法不一，《諸病源候論》中記載：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞耗損，故傷筋骨”。《張氏醫通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之”[8]。故肝腎虧虛、邪氣乘虛而入也為該病的主要病機，對于此證運用風藥以達搜風外出，通經活絡之效。風藥亦可分為祛風藥、搜風藥。病癥輕者可選用細辛、獨活、川芎等藥，對于病癥較重者可選用制附子、烏頭，甚者可加用一些蟲類藥：地龍、蜈蚣、全蝎、蘄蛇、白花蛇等。蟲類藥在入里搜風時亦有通經絡之功，能夠入筋骨之間而將風邪向外祛除[9]。肝腎虧虛，易引動內風，內風的病理屬性當分虛、實兩端，屬虛者為陰虛血少，筋脈失養，或水不涵木，以致虛風內動；屬實者多為肝陽化風、熱極生風。但虛實多夾雜，因陽亢與陰虛可以互為因果，引動內風。膝痛日久，病程遷延，反復發作，久病入絡，引致“絡風內動”，故運用風藥治療肝腎虧虛證膝痹證多有桴鼓之效。

3.5 補氣養血 健脾益腎

痹病日久，痹邪深伏，筋脈失于濡養，臟腑不榮，致氣血虧虛。臨床除膝關節癥狀以外，兼見頭暈目眩，心悸氣短，面色少華等。有研究表明，風藥可通過調理肺氣之宣發肅降和肝氣之疏泄而暢達全身氣機流通, 發揮氣行則血行之效[10]，即“氣行則血行，血行風自滅”。氣為血之帥，血為氣之母。氣能行生血、行血、攝血，血能載氣，脾胃為氣血津液生化之源。脾喜燥惡濕，風藥性輕，能夠辛散宣通，行津布液。故對于早期氣血虛弱引起的乏力能夠活血行氣，后期引起的陰虛諸癥能滋陰潤燥。另外，對于氣血虛弱證膝痹患者運用補血藥的同時，稍合走竄通行之風藥，導引氣血流通，免除呆補之弊，往往能有效加強其補血作用[11]。楊思進[12]教授利用風藥之輕揚之性及芳香之氣，宣暢氣機，氣血同治。即謂之“善治血者，不治有形之血，而求之無形之氣。”

4 總結與展望

風藥在臨床運用廣泛，目前治療膝痹癥風藥主要有“散寒止痛、勝濕退熱、活血化瘀、滋補肝腎、養氣活血”等作用，主要代表方藥為：防風、黃芪、升麻、葛根、細辛、地龍、蘄蛇、川芎等。對于不同證型的膝痹患者選用合適的風藥，臨床往往獲益良多。另外，多數風藥藥理學研究[13]也被證實具有抗炎鎮痛、抗過敏、解痙、增強免疫、抗氧化、保肝、抗腫瘤、降壓降脂等作用。因此，臨床上靈活運用風藥可為中醫藥治療膝骨性關節炎提供新思路與新方法。