王東梅分階段治療多年不孕驗案1 則

王巧，張麗娟

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000）

1 病例介紹

患者王某，女，31 歲，2019-10-21 初診。

主訴：月經稀發多年，未避孕未孕6 年。

現病史：患訴自12 歲月經初潮后即月經稀發，一年行經1-2 次，需依靠藥物（達英-35/ 黃體酮）來潮。LMP：2019.5月底，量少色紅，5d 凈，經行腰酸?，F停經5-月，無不適，平素畏寒，納眠可，大便不成形，小便調。舌質紅，苔白，脈細。

婚育史：已婚，G0，性生活正常；

既往史：2014 年于外院被診為“多囊卵巢綜合征（PCOS）”。

檢查化驗：女方胰島素、血糖、甲功、生殖抗體均正常；2019-5 月內分泌六項：LH：13.62mIU/mL，T：0.572n/mL，余均正常。男方精液常規正常（未見報告單）。

今日檢查化驗：1.尿妊娠（-）；2.婦科檢查未見異常，取PCR（沙眼衣原體、解脲支原體）送檢；3.婦科彩超：子宮前位，大小7.0×3.7×3.1cm，內膜0.65cm，雙側卵巢多囊樣改變。

診斷：西醫診斷：1.原發性不孕；2.PCOS；中醫診斷：不孕癥（腎陽虛證）。

治療原則：溫補腎陽，活血通經。予調經毓麟湯加味配合西藥優思明治療。藥用紫石英30g，仙靈脾30g，莪術6g，白芍9g，川芎6g，丹皮9g，鹽續斷15g，枸杞子12g，醋香附12g，花椒3g，肉桂6g，當歸9g，皂角刺9g，川牛膝15g，山藥15g，黃芪15g，加葛根30g，麥冬15g，鹿角膠9g 烊化。另囑男方復查精液常規。

2019-12-24 二 診：LMP：12-14，PCR- 解 脲 支 原 體：陽性，夫妻共服鹽酸多西環素后，復查轉陰；2019-11-18 內分泌六項正常；男方精液常規：1 小時不液化。今日HSG 結論：左側輸卵管通暢，右側輸卵管不通；1.中藥改方：通任種子湯加減（醋元胡12g，醋香附12g，皂角刺9g，連翹15g，丹參30g，當歸9g，路路通9g，炙甘草6g，小茴香6g，白芍9g，赤芍9g，川芎6g，三棱9g，莪術9g，紅花9g，加薏苡仁30g，炒白術15g，石英30g，鹽續斷15g），7 劑；2. 通任方（大血藤15g，透骨草15g，敗醬草15g，醋香附12g，連翹15g，醋莪術9g，丹參30g，白芍9g，赤芍9g，川芎6g，當歸9g，三棱9g，炒桃仁9g，鹽小茴香6g，醋元胡12g，路路通9g，炙甘草6g，紅花9g，皂角刺9g），3 劑，封包，熱敷小腹，日1 次；3.婦科千金膠囊。4.男方：知柏地黃丸。

患者共服用優思明3 周期，月經周期29d，后因新冠疫情未復診用藥。

2020-04-05 三 診：LMP：04-02，量 少，現MC4d，無 不適。處理：1.枸櫞酸氯米芬片50mg qd 配合戊酸雌二醇1mg qd（MC5d 開始同服）；2.暖宮七味丸；3.中藥通任種子湯繼服；3.封包繼用；4.監測卵泡。

2020-04-15 四診：MC14d，卵泡監測：RF：1.01×0.85cm，LF：1.35×1.22cm。內膜0.58cm。盆腔：PCO，促排后表現。處理：1.補佳樂改1.5mg qd；2.益精口服液；3.調經毓麟湯加葛根30g，麥冬15g，鹿角膠9g 烊化，3 劑；4.封包3 劑。

2020-04-19 五 診：MC18d，B 超：LF：2.4×2.4cm，Em：0.83cm。處理：1.注射用絨促性素（HCG）10000iu 肌注；2.芩術壽胎丸加味（鹽續斷30g，菟絲子9g，桑寄生15g，紫蘇梗9g，炒白術9g，醋香附12g，鹽杜仲12g，炙黃芪30g，阿膠11g烊化，黃芩9g，白芍9g，山藥15g，葛根30g、連翹15g、路路通9g），7 劑；3.監測排卵。

后B 超提示LF：2.13×2.23cm，張力欠佳，未予處理，等待行經，下周期再次枸櫞酸氯米芬片配合戊酸雌二醇、HCG促排，另針刺子宮、關元等穴位以協助排卵，中藥排卵前予通任種子湯加減，排卵后中藥予芩術壽胎丸加減，中成藥予河車大造膠囊。

2020-06-10 六診：LMP：05-05，現停經37d，尿HCG：弱陽，陰道少量流血，無腰酸腹痛。納一般，眠可，二便調。今日早孕三項：E2：399.80p/mL，P：17.79n/mL，β-HCG：423mIu/mL。處理：1. 黃體酮注射液：20mg im qd；2. 固胎止血方加減（菟絲子9g，鹽續斷30g，桑寄生15g，墨旱蓮15g，仙鶴草15g，黃芩9g，炒白術15g，紫蘇梗9g，蓮房炭12g，苧麻根30g，生地12g，醋香附12g，鹽杜仲12g，炙黃芪30g，白芍9g，阿膠11g 烊化，白芨9g），3 劑。

后于門診定期監測早孕三項及婦科彩超，西藥予黃體酮注射液肌注、地屈孕酮片口服，中藥予固胎止血方加減，隨癥調方，患者陰道流血逐漸消失。2020.08.03 婦科彩超：宮內單胎（12+W），胚胎發育良好，NT 正常，囑定期產檢。

2 討論

按：原發性不孕癥病因繁多，女方常見于盆腔因素（包括輸卵管病變、盆腔粘連和盆腔炎癥等）及排卵障礙（包括卵巢病變等，如PCOS），男方最常見于精液異常，以及其他不明原因性不孕（如免疫因素等）[1]。中醫認為不孕癥主要病機為腎氣虧虛、沖任失調?！秲冉洝吩疲骸澳I氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”。王東梅教授在近10 個月的調理過程中，主要分為三個階段，總結如下。

2.1 第一階段：辨病求因，審因論治，男女同治。

2.1.1 調整月經周期--溫補腎陽，活血通經

王東梅教授認為毓麟之要，首在調經。經本于腎，腎主生殖，腎氣旺盛，任通沖盛，月事如期，兩精相搏，方能受孕。本例患者月經稀發多年，未避孕未孕6 年，屬于PCOS 型不孕癥，觀其癥狀，辨其舌脈，為腎陽虛證，腎陽虛弱，命門火衰，胞宮虛寒，難以攝精為不孕的主要病機，對此王教授采用臨床多年經驗方調經毓麟湯以溫補腎陽、活血通經，方中紫石英、仙靈脾補腎助陽，共為君藥，二者對下丘腦-垂體-卵巢生殖軸功能有調節作用；花椒專入督脈，溫腎補火，肉桂補陽溫中、通經脈，枸杞子、鹽續斷補肝腎、養精血、行血脈，當歸、白芍補血養陰調經，山藥、黃芪健脾益氣，香附疏肝理氣，莪術破淤血，皂角刺辛散溫通，與牛膝并用引血下行，川芎、丹皮活血消瘀，丹皮涼血，可制約諸溫藥之燥性，全方腎、肝、脾同治，溫、補、活共用?；颊呓浶辛可?，中藥加入葛根、麥冬、鹿角膠等滋益精血之品，取“津血同源”之意。配合優思明調理3 月后，患者恢復月經周期，內分泌六項檢查已正常。

2.1.2 疏通輸卵管，緩解盆腔炎癥--理氣活血、化瘀通絡

患者存在支原體感染，HSG 提示輸卵管右側不通，對此王東梅教授積極治療支原體感染，解決輸卵管病變，改善盆腔環境，基本思路為祛瘀通任，治療原則為理氣活血、化瘀通絡。中藥所選方劑通任種子湯為全國名老中醫李廣文教授（亦是王師之師）臨床經驗用方，用于治療輸卵管阻塞性不孕之氣滯血瘀證，方中醋元胡、醋香附活血祛瘀理氣，皂角刺、路路通消腫攻散通絡，連翹清熱散結，三棱、莪術行氣破血，丹參、赤芍、川芎、紅花活血活血、消炎止痛，炙甘草、小茴香溫中緩急，白芍、當歸養陰血；大便不成形加炒白術、薏苡仁以健脾化濕；腎陽虛加紫石英、鹽續斷溫腎壯陽。配合通任方封包熱敷，以增強祛瘀通絡、消腫散結之功。

2.1.3 解決男方精液不液化--清熱降火、滋陰補腎

受孕的根本機理在于“兩精相搏”，因此夫妻任何一方的原因都不可忽視。男方雖此前檢查精液常規未見異常，但因報告單已丟失，具體時間不詳，因此王教授認為男方有復查精液常規的必要性，并強調醫者臨床診療時切忌主觀臆斷，須有理有據且眼見為實，后檢驗結果提示精液1 小時不液化。西醫認為，存在于前列腺液中的某種蛋白酶的缺乏是導致精液液化障礙的主要機制，常見于慢性前列腺炎、精囊炎等[2]，中醫認為濕熱、瘀血、痰濁等為主要病因，辨證分型多樣，或虛或實，或虛實夾雜。王東梅教授辨此病為腎陰虛證，選用中成藥知柏地黃丸以清熱降火、滋陰補腎，其中知母、黃柏專瀉腎火，知母滋陰潤燥，黃柏清熱燥濕，二者配伍可減輕前列腺充血、炎癥等癥狀，其他中藥成分構成六味地黃丸，專滋補腎陰。

2.2 第二階段：監測排卵，中西并用，指導同房

在患者備孕階段，王東梅教授根據月經周期調整用藥。卵泡期予通任種子湯加減；排卵期予B 超監測排卵，指導同房，周期性應用枸櫞酸氯米芬片配合戊酸雌二醇、HCG 促排；黃體期予中藥芩術壽胎丸加減，壽胎丸原方（鹽續斷、菟絲子、桑寄生、阿膠）乃清代張錫純為治療腎虛、胎元不固之滑胎而設，芩術壽胎丸在其原方補腎益精、固攝沖任的基礎上加入安胎圣藥--黃芩、白術，前者清熱安胎，后者和中安胎，黃芪、山藥健脾益氣，白芍養血柔肝，杜仲補益肝腎安胎，醋香附疏肝理氣，紫蘇梗順氣寬中安胎，王教授另加葛根、連翹、路路通以清熱生津通絡?；颊咴陆浿衅趦饶て?，王教授還予3 劑調經毓麟湯，并稍佐滋益精血之品以溫補腎陽，養陰益精，配合補佳樂增加劑量以促進內膜生長。另針刺子宮、關元等穴位以協助排卵。

2.3 第三階段：安胎--固腎安胎，清熱止血。

促排卵兩周期后患者成功受孕，孕后陰道少量流血，而無腰酸腹痛，中醫診為“胎漏”，辨為腎虛血熱證，王教授在芩術壽胎丸基礎上加入涼血止血、滋陰益腎之藥味而成固胎止血方，其中墨旱蓮、生地清熱涼血、養陰益腎，苧麻根涼血止血、清熱安胎，蓮房炭化瘀止血，仙鶴草、白芨收斂止血，全方配伍得當，治病與安胎并舉，固本安胎為主，清熱止血為輔；配合西藥地屈孕酮片口服、黃體酮注射液肌注以促進胚胎發育。

3 總結

不孕癥原因復雜，必須充分排除引起不孕的所有病因，方能對癥下藥。王東梅教授對本例患者予以分階段治療，第一階段辨病求因，審因論治，男女同治：(1)調整月經周期，治則溫補腎陽，活血通經；(2)疏通輸卵管，緩解盆腔炎癥，治則理氣活血、化瘀通絡；(3)解決男方精液不液化，治則清熱降火、滋陰補腎，解決了患者多年不孕的男女雙方病因。第二階段監測排卵，中西并用，指導同房：卵泡期予通任種子湯加減；排卵期予B 超監測排卵，指導同房；黃體期予中藥芩術壽胎丸加減，輔以西醫促排卵藥物。第三階段安胎以固腎安胎、清熱止血為原則，輔以補充外源性孕激素。在整個診療過程中，有條不紊，充分發揮中醫“整體觀”“辨證觀”思路，考慮周全，逐一排除和解決不孕病因，并且結合針刺、封包貼敷中醫外治特色，配合中成藥、西藥，方法多樣，使每一階段都成效漸現，增強患者信心；同時注重調暢情志，減輕患者心理負擔。孕三月后繼續隨訪，觀察其妊娠結局。