張立群運用黃芪四磨湯加減治療老年性便秘經驗舉隅

李歡，陳明仙，金倩，張立群通信作者)

（1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021）

0 引言

老年性便秘[1]指大于60 歲且排便周期超過48 小時，亦屬于中醫學中“便秘”范疇。臨床上表現為大便秘結，排便周期延長，或周期不長，但糞質干結難解，或糞質不硬，雖有便意，而便而不暢的病證[2]。《千金翼方》曰：“人年五十以上，皆大便不利”，老年便秘患者臨廁努掙易致肛裂、痔瘡等；亦可致腹壓增加、冠狀動脈及腦血管血流變化，而引起急性心肌梗死、心律失常、腦血管意外甚至猝死[3-4]；便秘[5-6]使得毒素不能排除體外，易誘發肝性腦病、結腸癌等。根據相關報道顯示[7]，我國便秘人數達3% ～ 17%，且隨著年齡的增長患病率逐年增長，便秘發病較為常見，給患者的生理和心理帶來了壓力和負擔，大大降低了生活質量。因此，老年性便秘的問題應值得重視，其分型證治復雜，再加上老年人的體質特點，虛實互見，寒熱錯雜，病證不單一，辨證困難，顯得較為棘手，值得關注。

張立群是云南省中醫醫院老年病中心主任醫師，碩士研究生導師，云南省中西醫結合協會虛證與老年醫學專業委員會副主任委員。近年來，筆者有幸侍診張立群主任，發現張老師在治療老年性便秘時，辨證精準、用藥獨特，臨證皆見成效。現將張立群老師治療老年性便秘的臨證經驗介紹如下。

1 病因病機

祖國醫學對于本病有較全面的認識，總結從古至今的大量文獻，便秘可因飲食所傷，胃腸傳導失司，糟粕停留而起；亦因情志失調導致腑氣郁滯，通降失調，傳導失司而起；起居不慎，感受外邪，其中以燥熱之邪為主，燥熱之邪傷肺而下移大腸，腸燥津枯而起，還可以因年老體虛，氣血不足，運行無力而起。便秘主要是由于大腸傳導功能失司，而大腸傳導功能主要賴于肺的宣發肅降、肝的疏泄條達，脾的運化轉歸，腎的溫煦濡養等，但是與肺臟的關系最為密切，涉及腎脾。有醫者[8]總結便秘從肺論治證型主要有肺失宣發、腑氣閉塞，肺失肅降、腑氣不通，肺熱熾盛、大腸燥結，血瘀水停、肺實腑閉，肺氣不足、大腸虛秘，肺陰不足、腸枯便秘，肺氣虛冷、寒凝便秘等7 種證型。劉敏[9]等認為痰熱壅肺、肺氣虛、肺陰虛、肺失宣發、肺氣肅降等均可引起便秘。席作武[10]等立足于“肺與大腸相表里”理論，闡述“腸病治肺”的理論依據，分別從宣肺、泄肺、清肺、養肺等角度論述臨床治療便秘，為治療便秘拓寬思路。正如《醫經精義》曰：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導”，肺氣不暢，則大腸腑氣不通而出現便秘、脘腹脹滿、納呆等癥狀。肺屬上焦，主宣發肅降，大腸屬下焦，主傳導糟粕，二者經脈絡屬，生理配合，病理相關。《景岳全書》講到：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而結也。”老年人命門火衰，氣血運行不暢，凝結腸道，腸道失于溫煦無力傳導致便秘；脾胃虛弱，生化無源，中氣不足，推動無力致便秘。老年性便秘發病病因病機相對復雜，但張立群老師合“肺與大腸相表里”的理論，結合自己多年用藥經驗，在治療老年性便秘時，根據老年人五臟氣血虛衰，元陽虧虛的病機，同時老年性便秘具有虛實夾雜、寒熱錯雜、病程纏綿難愈的特點；應多由疏通肺氣為主治療本病，兼顧養正為先，或順氣導滯，或理氣化痰，或益氣滋陰，或補氣潤腸等，療效頗佳。

2 治療方法

老年性便秘發病率高、病程纏綿難愈、易反復發作，病因病機紛繁蕪雜。其多與年齡有關，進食量少、食物精細且少膳食纖維，活動減少，致消化功能減退，使得食物在腸內停留時間過長，從而引起便秘；同樣，老年人基礎性疾病較多，長期服用藥物（如利尿劑）也會引起便秘；還跟不良的生活習慣、長期使用刺激性瀉藥、心理因素、精神壓力等均易引起便秘[11]。在西醫治療上采用乳果糖口服溶液、莫沙必利片、聚乙二醇等藥物，甚至藥物灌腸來治療老年性便秘，往往能取得立竿見影的效果，但易犯虛虛之戒。

張老師認為在調整生活方式、保持心情舒暢的基礎上，予以口服中藥可以彌補治療上的不足。導師認為老年人的便秘往往以虛秘為主，以氣虛秘和陽虛秘較為多見。老年人是高年之體，宗氣漸衰，肺主一身之氣，肺氣虛弱，鼓動無力，肺與大腸相表里，致大腸傳導無力，雖有便意，但臨廁努掙乏力，便難排出，汗出氣短，便后神疲乏力，肢倦懶言，舌淡苔白；六淫之邪皆可犯肺，風寒、風熱、燥邪等外邪襲于肺，肺的宣發功能受阻，使清氣不升，濁氣不降，氣機不得周流，推動無力，則下竅閉滯不通，引起大腸閉塞；肺的肅降功能失司，津液不能灌溉腸腑，上竅閉，則下竅塞，正如孫思邈在《華佗神方》時指出：“肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力……若大腸過疾，則肺之鼓動力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽。”老年性便秘以“氣虛秘”為主。張老師強調，在辯證老年性便秘時，要重視老年人的體質特點，老年人的臟腑機能逐漸減退，真陽不足，陽氣匱乏則推動無力而便難；或氣血津液精虧虛，腸道失于濡養，無水舟停，致使糞便停留腸中；年老而精血自罷，腎氣自虧，真陽不足，陽氣虛則溫煦傳送無力而致便難；或寒自內生，陰寒凝聚，導致腸道傳導失常，則見大便干澀，排出困難；老年人體衰，正氣虧虛，日久氣虛及陽，而致腎陽虧虛。因此，老年性便秘往往有陽虛秘存在的情況。大腸傳導功能失常為主因，肺氣虛為始動因素，脾腎氣虛為重要環節。張老師對老年性便秘的治療，尤其重視“補氣、溫陽”，在治療此病時，導師以補藥之形，作瀉藥之用的思想，立益氣潤腸，溫陽通便為法，常選用黃芪四磨湯加減。

張老師在治療老年性便秘時常常遵循以下幾點：（1）標本同治，慎用攻下藥物：老年人臟腑功能減退，肺脾腎氣虛無力運行，津血精液虧虛不能滋潤腸道為本，便滯腸中為標；予以補氣之品扶正祛邪，常用黃芪、北沙參、仙鶴草等藥物，正如《石室秘錄》中所說：“大便不通，全不在潤大腸，補肺更妙”；不會一味使用大黃、番瀉葉、芒硝類藥物攻下，易損傷正氣。應予以“潤、緩”下為主，可予以郁李仁、麻子仁、柏子仁等藥物，以達到和緩潤腸的治療目的。（2）重視氣血津液的調控：氣虛導致津液不足，津枯則腸道枯涸，津液虧虛導致氣虛，氣虛則推動無力，二者相互影響。（3）注重氣機升降：肺的宣發肅降失調，腑氣不通，易致便秘，便秘易致濁氣不舒，清濁失司。可予以杏仁、木香等藥物調暢氣機，亦有下病上取、開上達下，釜上揭蓋之意。（4）治療過程中顧護脾胃：老年人脾胃虛損，津液生化無源，津虧腸燥，加重便秘，而燥屎停留腸中，亦會影響脾胃功能。故在后期治療本病時常加用白術、山藥、白扁豆之品，以達到健脾運脾之效。

3 黃芪四磨湯加減組方及方義

黃芪四磨湯是由于黃芪湯和四磨湯化裁而來，黃芪湯出自孫思邈《金匱翼》，主治氣虛便秘，有補氣健脾，潤腸通便之功。四磨湯治腸治滯，具有行氣降逆，寬胸散結的功效。張立群主任醫師論治老年性便秘多從肺立論，兼顧脾腎，標本同治，認為上竅不通則下竅不利，下竅不利則上竅為之閉塞，治療便秘常有下病上取、開上達下之意。二者合方，療效劇增。導師以二者為基礎，方中將人參改為北沙參，以防人參峻體元氣，虛不受補，而加重癥狀，去除沉香、檳榔，加木香、枳殼、炒厚樸之品，以防其中燥烈之性損傷腸道陰液；加肉蓯蓉、肉桂之品以達溫陽通便之效；年老體虛，氣化不及，以致水精不能四布，腸道燥澀致運行不暢，予以杏仁、郁李仁、柏子仁增添潤腸通便之效。遂化裁為黃芪四磨湯，具體藥物如下：口芪，北沙參，麻子仁，郁李仁，柏子仁，杏仁，陳皮，茯苓，法半夏，臺烏，木香，枳殼，炒厚樸，肉蓯蓉，肉桂，炙甘草。方中以口芪其性甘溫，補肺降氣，北沙參補肺脾之氣，兼以養陰，二者為君藥，增強通便的動力；麻子仁、郁李仁、柏子仁為臣，取其潤燥滑腸之性，以助芪、參通便；肉桂、肉蓯蓉溫陽通便，杏仁宣肺氣，陳皮、茯苓理脾氣，臺烏順氣，木香調氣，枳殼、炒厚樸降氣，亦有“開天氣以通地道”之意，共為佐藥，君佐相伍，增強行氣通便之效；炙甘草調和諸藥，兼為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣潤腸，溫陽通便的功效。全方以補氣溫陽和潤腸通便并治，肺腎脾同調，重在益氣，次在溫陽，塞因塞用，無不體現“肺與大腸相表里”的治療思想。

4 典型案例

患者劉某，女，80 歲。就診時間：2019 年10 月08 日。反復便秘2 年余，就診時癥見：大便艱澀，或有便意，排出困難，掙則汗出、氣短，量少，質偶干，時感神疲乏力，脘腹脹滿，稍感胸悶，納食欠佳，睡眠一般，小便可，平素怕冷，舌淡暗苔白微膩邊有齒痕，脈沉遲。既往有慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，高血壓病2 級（高危組）、冠心病病史，常服用乳果糖、枳術寬中膠囊、番瀉葉泡水助排便。中醫診斷：便秘，氣虛兼陽虛證。擬方如下：口芪30g 北沙參15g 陳皮15g 茯苓15g 法半夏15g 肉桂10g 杏仁10g 郁李仁30g 麻子仁15g 柏子仁15g 木香10g 炒枳殼15g 炒厚樸10g 肉蓯蓉15g 臺烏15g 甘草10g。共3 劑，水煎服，2 天1 劑，2 次/日，150mL/次，早晚飯后溫服，囑其飲食清淡，多吃蔬菜，忌寒涼，晨起喝溫水，順時針按摩腹部，適當運動，保持心情舒暢。

2019 年10 月14 日二診：患者便秘癥狀較稍改善，矢氣曾，但仍覺排便不爽，舌淡苔薄白邊有齒痕，脈沉遲。與上方去除木香、炒厚樸，改口芪為40g、炒枳殼10g，并加入焦山楂15g，仙鶴草20g，繼服3 劑，煎服如前法。

2019 年10 月21 日三診：患者癥狀明顯改善，排便時間間隔縮短、排便費力程度減輕，偶有便干，舌質淡，苔薄白，脈沉。與前方去除炒枳殼，改郁李仁為15g、肉蓯蓉10g，加生白術20g，繼服3 劑，煎服如前法。隨訪2 月，諸癥皆消。

5 按語

患者老年女性，平素神疲乏力、四肢不溫，氣血虧虛，加之長期服用潤燥滑腸的藥物，使之正氣虧損更甚，該患者屬于氣虛兼陽虛證，治療該病多從肺、腎脾、大腸立論。肺乃華蓋，是機體氣之所主，各腑臟及其運作均受肺氣的調節；且肺和大腸互為表里，肺氣虛可使氣機升降失司，氣虛則大腸無力行舟，日久氣虛及陽，加之高齡之人，元陽虧虛，陽虛則溫煦失司，大腸傳導失常，故患者大便艱澀，排出困難，并見汗出、氣短、神疲乏力、怕冷；氣機升降失調故見脘腹脹滿；舌淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈沉遲為氣虛兼陽虛之象。治療上導師從不輕易使用下法，以免損傷正氣，達不到治療效果；時常提醒我們不可拘泥邪熱導滯，潤腸通便等常法，還要注重調節氣機升降。患者初服該方時，癥狀稍有改善，說明治療有效，遵循效不更方，故二診時在原方基礎上治療，除去木香、炒厚樸，減少炒枳殼劑量，以防行氣太過；老年人體弱及機體功能低下，且病程長，日久耗傷正氣，故增添口芪的量以更好的達到補氣功效，加入仙鶴草性偏微苦而澀，增強補虛強壯之效，亦有無助熱化燥之勢；年老之人脾胃運化失權，加之久病必瘀，投之焦山楂以健脾消食、化積散瘀。三診時，患者癥狀明顯改善，減少潤腸通便藥物以防峻下過度，投之大劑量的生白術滋脾液健脾運、利尿通便。全方“潤下”于“溫補”之中，潤行相合，腸肺同調，寄升清于降濁之內，乃寓通于補之劑。遣方治病，不拘于一處，遵古而不泥古，以藥味少用藥精當為特點。

6 總結

目前西醫治療老年性便秘難以突破瓶頸，主要以導瀉藥物為主，相比中醫治療作用單一，療程長，療效一般，且副作用大等特點，中醫在治療老年性便秘則具備一定優勢，如口服中藥、針灸推拿、穴位敷貼、中藥熱奄包等方法，且臨床療效可觀。導師認為，老年性便秘病位在大腸，與肺腎脾密切相關，病性屬虛中夾實；在治療時，由因求機，審機論治，多從腸肺腎出發，以通便為主，以補開塞，根據不同次要病機靈活化裁，標本兼治，療效顯著。