拇指缺損全形再造的臨床研究

黃 威 程保國(guó) 張時(shí)光 陳 俊 姜寶彬 王曉莉 李儲(chǔ)松 杜強(qiáng)強(qiáng) 田家心(通訊作者)

(濟(jì)南顯微外科醫(yī)院顯微外科，山東 濟(jì)南 250024)

拇指缺損對(duì)手部功能影響較大。以往再造拇指常常需要犧牲第2足趾，并且再造的外形不理想。隨著生活水平的提高，患者對(duì)外觀的要求越來(lái)越高。因此，本研究對(duì)拇指缺損患者實(shí)施全形再造，觀察其效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年1月-2019年6月我院收治的30例拇指缺損患者，其中男19例，女11例，年齡18-61歲，平均32.7歲。I度缺損6例，II度缺損16例，Ⅲ度缺損8例。

2 方法：右拇指Ⅲ度缺損。術(shù)前行雙手正側(cè)位片檢查，確定骨缺損情況。超聲確定第1跖背動(dòng)脈分型和旋髂淺動(dòng)脈入皮點(diǎn)。全麻下手術(shù)，切開拇指殘端游離指神經(jīng)并標(biāo)記，在虎口處游離橈動(dòng)脈及伴行靜脈并標(biāo)記，于腕部掌橫紋探查標(biāo)記拇長(zhǎng)屈肌腱，在拇指殘端標(biāo)記拇長(zhǎng)伸肌腱。根據(jù)術(shù)前檢查拇指缺損長(zhǎng)度取右足口甲瓣聯(lián)合第2足趾骨關(guān)節(jié)(帶脛側(cè)皮瓣)全形再造拇指。拇指重建順序?yàn)楣?肌腱-血管-神經(jīng)。骨重建采用踇甲床下部分趾骨+第2足趾骨關(guān)節(jié)或加髂骨，克氏針縱行加斜交叉固定，口甲瓣包繞覆蓋；第2趾伸屈肌腱與拇指伸屈肌腱吻合；第1跖背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合，趾背靜脈與橈動(dòng)脈伴行靜脈吻合，趾-指神經(jīng)吻合，趾背-指背神經(jīng)縫合。供區(qū)采用髂腹股溝旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合髂骨條修復(fù)。髂腹股溝皮瓣區(qū)直接縫合，結(jié)束手術(shù)。

3 結(jié)果：所有再造手術(shù)均順利完成，術(shù)后有1例再造拇指出現(xiàn)血管危像，經(jīng)探查后全部成活。術(shù)后隨訪6-24個(gè)月。再造拇指全部成活，外觀接近正常，感覺恢復(fù)為S3+，兩點(diǎn)辨別覺為6-9mm，拇指對(duì)掌對(duì)指功能良好。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手指再植與再造功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)27例，良3例，優(yōu)良率100%。供區(qū)第2足趾外觀與健側(cè)基本一致。踇趾術(shù)后略顯臃腫，進(jìn)行皮瓣修整后外觀改善。腹部線性疤痕，無(wú)不適。典型病例，男34歲，拇指Ⅲ度缺損，行全形再造手術(shù)，見圖1-3。

圖1 拇指三度缺損術(shù)前

圖2 全形再造術(shù)后即刻

圖3 全形再造術(shù)后6個(gè)月

討 論

拇指缺損是常見的指缺損類型，因?yàn)槟粗笇?duì)于手的功能具有不可或缺的地位，因此拇指缺損的再造具有重要的臨床意義。拇指再造的手術(shù)方式眾多。劉興邦等報(bào)道[1-2]采用第2足趾再造拇指。黃耀鵬[3]等報(bào)道采用口甲瓣移植再造拇指。何如祥[4]等報(bào)道采用口甲瓣聯(lián)合第2足趾再造拇指。近年來(lái)隨著人們生活水平的提高，患者不僅重視對(duì)再造拇指的感覺、活動(dòng)功能，對(duì)外形美觀的要求也越來(lái)越高。因此，王增濤[5]等學(xué)者提出了全形再造的概念，并應(yīng)用于臨床。

本研究采用同側(cè)口甲瓣聯(lián)合第2足趾骨關(guān)節(jié)的拇指全形再造，供區(qū)踇趾和第2足趾供區(qū)缺損采用髂腹股溝區(qū)旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合髂骨條修復(fù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)口甲瓣技術(shù)非常成熟，再造拇指的外形美觀，基本接近健側(cè)拇指形態(tài)且感覺功能良好；(2)第2足趾骨關(guān)節(jié)聯(lián)合或不聯(lián)合髂骨條重建拇指缺損的骨支架，不僅恢復(fù)拇指的長(zhǎng)度，同時(shí)重建了指間關(guān)節(jié)功能，術(shù)后拇指功能滿意度較高；(3)采用髂腹股溝旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)供區(qū)，皮瓣血運(yùn)好成活率高，耐摩，2期修整皮瓣后，外形理想；(4)髂腹股溝區(qū)術(shù)后只有1條線性疤痕，可被內(nèi)衣遮擋，基本不影響美觀，容易被患者接受。

本研究實(shí)施的全形再造方法，再造拇指的外形美觀，感覺功能和運(yùn)功功能良好，且保留了第2足趾，患者的滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。