高齡髖部骨折患者應用不同麻醉方法對術后譫妄的影響

李 勝

(高州市人民醫院，廣東 高州 525200)

髖部骨折是指髖部結構出現部分斷裂或完全斷裂，通常在老年人群中比較常見，近些年因老年人口數量增加，髖部骨折發生率呈現出遞增趨勢[1]。針對髖部骨折患者來說，臨床治療應以手術為主，但由于老年患者身體情況相對特殊，因此術后容易出現并發癥，譫妄就是其中之一[2]。譫妄可以讓患者處于精神錯亂狀態，患者通常會出現思維障礙、神經功能障礙、睡眠周期障礙、注意力不集中等癥狀，屬于器質性顱腦綜合征之一[3]。據相關研究指出，在髖部骨折患者手術治療中，選用適合的麻醉方式，可以有效避免譫妄現象的發生，對患者術后康復有利[4]。本文分析高齡髖部骨折患者應用不同麻醉方法對術后譫妄的影響，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：從2017年2月-2019年2月擇取35例高齡髖部骨折患者，所選患者均經影像學檢查確診，與診斷標準相符合，同時也與手術適應證相適應，年齡均在60歲及以上，知曉并同意參與本次研究，排除合并嚴重心肝腎等臟器疾病、合并多發骨折、合并頭部外傷、合并胸腹部外傷、對本次研究所用藥物過敏等患者。將其隨機分成對照組和觀察組，對照組17例患者中，男10例，女7例，病例擇取年齡范圍為60-85(72.63±3.85)歲，其中60-75歲有7例，76-85歲有10例，據美國麻醉師學會對患者進行分級：5例Ⅰ級、6例Ⅱ級、6例Ⅲ級，骨折部位：11例股骨粗隆間骨折，6例股骨頸骨折，合并癥為3例合并高血壓、2例合并冠心病、3例合并糖尿病、5例合并腦梗死、4例合并慢阻肺，受傷至治療時間為2-10(5.85±1.12)天；觀察組18例患者中，男10例，女8例，病例擇取年齡范圍為60-85(72.72±3.49)歲，其中60-75歲有8例，76-85歲有10例，據美國麻醉師學會對患者進行分級：5例Ⅰ級、7例Ⅱ級、6例Ⅲ級，骨折部位：11例股骨粗隆間骨折，7例股骨頸骨折，合并癥為4例合并高血壓、3例合并冠心病、3例合并糖尿病、4例合并腦梗死、4例合并慢阻肺，受傷至治療時間為3-10(5.63±1.09)天；從性別、年齡、麻醉分級、骨折部位、合并癥情況、受傷至治療時間上來看，組間無統計學差異，可比。

2 方法：(1)術前準備。所選患者均以骨折移位情況進行患肢皮牽引，或予以脛骨結節牽引，并完善入院檢查，包括常規檢查、心臟彩超檢查、血氣分析等，同時通過簡易屏氣實驗測定患者肺功能。另外對合并癥進行對癥處理，對于合并高血壓患者來說，常規用藥應盡量不做調整，如果單一用藥，患者的血壓水平未得到有效控制，則聯合心內科會診，制定聯合用藥方案。對于合并糖尿病患者來說，可以通過口服降糖藥物、使用胰島素泵、胰島素皮下注射等多種方式，對血糖水平進行控制。對于合并冠心病患者，經心功能檢查，對射血分數以及心排量進行了解，并對心功能等級進行評估。針對合并慢阻肺患者，通過抗生素對感染癥狀進行控制，必要情況下可行以痰培養，據此選用適合藥物治療。對于合并腦梗死患者，給予針對性治療和干預。(2)麻醉方法。對照組17例患者行以全身麻醉，通過舒芬太尼+丙泊酚對患者予以全麻誘導，用藥時間為3分鐘左右，待濃度達到100%時對患者行以氣管插管，氧流量為每分鐘1-2L，潮氣量為8ml/kg，呼吸頻率為每分鐘10次，呼氣末為35-45，另外通過順式阿曲庫銨+瑞芬太尼靜脈，達到維持麻醉的效果。手術結束之前30分鐘停止應用七氟醚，并追加應用舒芬太尼，在手術結束停用瑞芬太尼。觀察組18例患者行以椎管內麻醉，選擇側臥位，于L2-3位置穿刺，植入硬外穿刺針，待腦脊髓液流出后，注入鹽酸布比卡因(0.5%)2.0ml，之后可追加硬膜外隙麻醉藥物。(3)手術方法。對于股骨粗隆間骨折患者，可選用內固定術進行治療，涉及到股骨近端防旋髓內釘、動力髖螺釘、股骨近端鎖定鋼板。針對股骨頸骨折患者，可選用全髖關節置換術、人工股骨頭置換術、閉合復位空心釘內固定術治療。

3 臨床觀察指標：記錄2組手術時間、術中出血量，并對60-75歲和76-85歲2個年齡段患者術后譫妄發生率進行統計，并記錄譫妄持續時間。通過美國ICU意識障礙評估法評估譫妄，包括思維混亂、意識變化、注意力不集中等。

5 結果

5.1 2組手術時間及術中出血量對比：2組在手術時間以及術中出血量上對比，組間無統計學差異，P>0.05。見表1。

表1 2組手術時間及術中出血量對比

5.2 2組譫妄發生情況及持續時間對比：對于60-75歲患者，2組術后譫妄發生率對比無統計學差異，P>0.05；對于76-85歲患者，觀察組術后譫妄發生率低于對照組，且譫妄持續時間比對照組短，P<0.05。見表2。

表2 2組譫妄發生情況及持續時間對比

討 論

對于高齡髖部骨折患者來說，經手術治療之后容易產生多種并發癥，其中以譫妄最為常見，其作為腦急性器質性疾病，患者將會出現嚴重意識障礙，通常是因神經元活性調節異常而導致，屬于神經行為綜合征之一[5]。高齡髖部骨折手術中，麻醉方式的合理選擇可以有效避免術后譫妄。據相關研究指出，椎管內麻醉可以有效避免對血流動力學產生的不良影響，進而可以降低術后譫妄發生率[6]。在高齡髖部骨折手術中，全身麻醉以及椎管內麻醉是常見方式，但這2種麻醉方式對患者產生的影響仍存在爭議。臨床中，椎管內麻醉包括硬膜外麻醉、蛛網膜下腔麻醉、腰硬聯合麻醉等多種方式，主要是麻醉神經根相應區域[7]。全身麻醉是利用麻醉藥物直接麻醉神經系統，可通過肌肉注射以及靜脈注射等方式實現，此種方式可以對麻醉藥物劑量以及濃度予以控制，但會影響中樞神經系統及周圍組織，特別是高齡患者，很難控制術后并發癥的發生，因此此種麻醉方式有局限性[8]。與之相比，雖然椎管內麻醉會因體位原因使患者出現不適感，但此種方式屬于局麻，患者意識清醒，可以對藍斑進行作用，使患者手術應激減輕，血流動力學維持穩定，達到良好鎮靜目的，避免術后譫妄發生。

結語：對于高齡髖部骨折患者來說，相比于全身麻醉，椎管內麻醉可以有效避免術后譫妄現象的發生，特別是76-85歲患者，可以縮短譫妄持續時間，對患者術后恢復有利，臨床價值顯著。