應用PDCA循環提高手足外科患者抬高患肢的執行率

陸麗華 郭汝翠 徐 丹 嚴植燕 劉 蓮 張 莉

(廣州醫科大學附屬順德醫院手足外科，廣東 順德 528300)

順德樂從是一個工業重鎮，隨著家具業及鋼材業的蓬勃發展，因機器致傷或重物砸傷而導致手足外傷的患者隨之增加。外傷后導致肢體局部腫脹，影響動脈供血和靜脈回流[1-2]，骨筋膜室綜合證等并發癥發生。[3]因此，患肢的有效消腫和術后的早期功能鍛煉顯得尤為重要。有研究表示，患肢的有效抬高，抬高20°-30°或高于心臟水平，能有效促進靜脈回流的同時，不會導致肢體供血不足(在肢體沒有缺血的情況下)，并能促進患者的早期康復，具有一定的臨床意義。我科應用PDCA循環，可以有效提高手足外科患者抬高患肢的執行率，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料

1.1 建立PDCA循環小組：本PDCA循環小組成員由手足外科5名護士組成，我作為本項目的負責人，負責本項目的組織、策劃、分析以及匯總；護長作為本項目的指導員，提供此過程的知識支持。

1.2 選定主題：通過開護士例會討論，一一羅列出日常護理工作中遇到的問題，通過舉手投票的方式，選出大家認為存在問題比較突出，需要積極整改的方面，最后確定將提高手足外科患者抬高患肢的執行率作為本次活動的主題。

1.3 擬定計劃：本次活動時間為2018年5月-9月，列出計劃包括主題選定、計劃擬定、現狀分析、目標設立、原因分析、對策擬定、實施、評價、討論、結果、改進、成果發布等項目。

1.4 制定調查的標準進行現狀的調查。正確抬高患肢：遵醫囑抬高患肢，20°-30°或高于心臟。抬高未執行：沒有遵醫囑抬高患肢。入睡未執行：入睡后沒有按要求抬高相應的角度。根據這擬定的標準，對手足外科外傷而不存在患肢缺血缺氧等禁忌證的患者進行調查。統計2018年5月17日-2018年7月16日2個月的檢查數據，符合查檢條件的在院術后患者共計178人次，其中未按照要求抬高患肢的住院患者49人次，未按要求進行抬高的患者所占比率平均為27.5%.根據檢查結果繪制柏拉圖，根據“80/20”法則，確定改進的重點為：(1)抬高角度不夠；(2)患者依從性差；(3)抬高方法不正確；(4)入睡未執行。

1.5 設立目標：明確改善重點內容后，擬定改善目標。目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×小組能力)=27.5%-(27.5%×79%×85%)=9%，故目標值確定為抬高患肢的不正確率達9%。

1.6 原因分析：針對抬高患肢執行率的調查現狀，繪制魚骨圖。

“抬高不規范的原因”為“抬高角度不夠”“抬高方法不正確”“未使用抬高墊”；“患肢未抬高的原因”為“患肢依從性差”“外出未能執行”；“入睡未執行”的原因為“患者依從性差”“入睡后控制力差”。因此，根據以上原因擬定對策。

2 實施：制定科室患肢抬高操作流程指引；加強責任護士的培訓與監督；護士加強健康宣教；增加抬高墊、改良抬高墊以提高舒適度。(1)加強責任護士的培訓與監督：對患肢抬高的相關知識進行培訓，并定期考核，要求人人過關。制定科室抬高患肢巡視記錄表，巡視時進行簽名，要求2-3小時巡視記錄1次或按級別護理要求巡視簽名，發現病人無落實按要求抬高，及時協助其抬高。(2)護士加強健康宣教：責任護士負責宣教，宣教的內容包括抬高患肢的必要性、注意事項以及可能帶來的不適，以取得患者的配合及理解。項目負責人負責把關，護理組長、護長負責質控，做好少數護士的指導教育；對于遵醫行為差的患者，特殊交班，作為宣教重點。針對入睡患者未執行抬高的，給抬高墊兩側增加搭扣或用繃帶[4]，固定患肢以達目的。(3)增加抬高墊、改良抬高墊以提高舒適度：購買適合科室使用的護理抬高墊[5]。對于床尾可搖高的，定好搖高角度的標記，統一搖高到一定高度即可達到抬高要求，全科護士培訓必知。自制斷指再植/皮瓣移植患肢病人的專用抬高墊[6]。指導患者抬高患肢的同時指導進行合適的功能鍛煉，以促進血液循環，減輕長期抬高帶來的不適。

3 評價：(1)有形成果。①隨機抽查2018年8月2日-2018年8月9日期間住院病人56個，未執行患肢抬高的病人4個，占比約7.1%，低于目標值9%，達標。②制定了科室的患肢抬高指引流程。(2)無形成果。整個團隊學會了運動PDCA工具進行日常護理工作的管理，團隊凝聚力、解決問題的能力較之前明顯提高。

4 結果：與開展PDCA循環活動前抬高患肢的未執行率由9%降至7.1%，差異有統計學意義。

討 論

1 PDCA循環管理方法實現護士的價值：通過開展PDCA活動，可以充分發揮護士的工作積極性，護士能及時、全面觀察病人的病情變化，實施全面、細致、高質量的護理。能增加與病人直接溝通的機會，調動護士各方面的能力，發掘內心的潛能，以通過多方面的努力促進患者的早日康復，實現了護士的職業感及價值感。本項目需要各小組成員相互協作方能完成，能充分發揮本組成員的能力、經驗與才智，并能使護士求知感及成就感增加，能大大提高工作的滿意度。

2 PDCA循環管理方法提高了患者的滿意度：常規的診療方法，再加上提高抬高患肢的正確率，可以令患者早日康復出院[7]，減少住院相關費用，盡快回歸家庭及社會，提升了患者的滿意度。讓患者了解抬高患肢的意義的必要性，可以讓患者更好地配合治療，實現了優質服務的護理理念。

3 PDCA循環管理方法讓我們找到不足及實現改進：通過PDCA循環，可以讓我們找到當中的不足，指引我們找到其中的原因，以便我們及時地發現與改進。本次活動中我科仍存在護士在巡視表上簽名不規范，巡視表指引性不強，宣教措施未完全落實到位的情況，存在安全隱患，可進行下一個PDCA循環。

總而言之，通過此次PDCA循環活動，抬高患肢的未執行率有所下降，促進患者的早期康復，使患者早日出院，重新融入工作及家庭，大大提升了各方面的滿意度。以后的工作中，我們可以充分利用此工具，提升護理質量。護理質量持續改進，我們一直在路上！