內踝后雙蒂皮瓣在跟腱閉合性損傷修復術中的應用

梅毅寧 楊秋賢

(臺山市中醫院，廣東 臺山 529200)

跟腱閉合性斷裂是下肢常見的運動損傷，約占運動損失的6%-8%[1]。手術治療是首選，在基層醫院多采用傳統式開放性手術，但易出現術后切口皮膚壞死，原因是張力下縫合引起，本研究對選取本院2017年1月-2019年1月收治的跟腱閉合性斷裂患者10例進行回顧性分析，針對切口張力大的問題術中采用內踝后雙蒂皮瓣治療，取得一些臨床經驗，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析2017年1月-2019年1月在本院接受手術治療的跟腱閉合性斷裂患者的病歷資料，納入標準：不伴有重要神經、血管損傷，患者年齡>16歲，不伴有傷肢動脈閉塞癥，術中出現切口無法松弛縫合問題。排除標準：年齡<16歲，伴有傷肢動脈閉塞癥，伴有重要神經、血管損傷損傷，合并嚴重心、肺、腦、肝、腎等重要器官疾病。分成2組，第1組5例，張力下直接縫合閉合創面，第2組5例，行內踝上雙蒂皮瓣修復閉合創面，術中皮膚隱性缺損2.0cm×2.0cm-3.0cm×3.0cm，所有病例在年齡、教育水平、飲食等方面差異無統計學意義。2組手術均順利進行并完成，術前彩超檢查及方差分析檢驗，2組患者術前準備時間，跟腱斷端裂隙均無顯著性差異(P>0.05)，存在可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2 手術方法：均采用跟腱內側縱弧形切口，Kessler法端端吻合跟腱，第1組張力下縫合切口皮層，第2組在內踝后側設計雙蒂皮瓣，皮瓣的后側為跟腱切口的前側緣，皮瓣的前側與后側緣平行，蒂分別在遠近側，皮瓣面積在3.0cm×3.0cm-3.0cm×5.0cm，在深筋膜深面進行剝離，注意保護骨膜和脛后血管束，送止血帶檢查皮瓣血運滿意后向后側平移覆蓋跟腱，縫合皮層固定，供區在大腿部外側切取中厚層皮移植修復。2組術后常規行踝前石膏托跖屈位固定，使用抗凝藥物治療約1周。

3 評價指標：記錄患肢有無皮膚壞死、有無感染、住院天數。出院后根據Arner-Lindholm評分標準進行隨訪。

4 結果：采用SPSS18.0統計軟件進行統計。符合正態分布的2組間計量數據比較采用隨機設計資料的方差分析。并發癥數據采用雙向無序列聯表分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。2組手術均順利進行并完成，術前彩超檢查及方差分析檢驗，2組患者術前準備時間，跟腱斷端裂隙、局部皮膚腫脹度均無顯著性差異(P>0.05)，存在可比性。統計2組住院時間，第1組住院天數28-40天，平均(34.12±3.45)天，第2組住院天數12-21天，平均(16.22±2.16)天，存在顯著性差異，具有統計學意義(P<0.05)。統計2組術后并發皮膚壞死，第1組為80%，第2組為20%，2組存在顯著性差異，具有統計學意義(P<0.05)。術后8個月內隨訪，采用Arner-Lindholm評分標準評價踝關節功能，第1組無1例達優，第2組80%達優，2組存在顯著性差異，具有統計學意義(P<0.05)。見表2。術后第8個月行AOFAS評分比較，第2組評分明顯高于第1組，2組存在顯著性差異，具有統計學意義(P<0.05)。見表3。第1組4例患者均出現術后皮膚壞死并跟腱外露，需進一步皮瓣手術修復，未發現感染。第2組5例患者有4例患者傷口Ⅰ期愈合，僅有1例患者出現皮瓣局部壞死，經清創縫合術后愈合，所有病例未發生感染，未發生脛后神經血管損傷。

表2 2組并發癥及Arner-Lindholm評分比較

表3 2組術前后AOFAS評分比較分)

討 論

跟腱閉合性斷裂的手術方式多樣，主要分為微創手術和傳統開放式手術，微創手術有微創通道輔助縫合系統修復術[2]，有微創鞘內縫合術[3]等，微創手術對皮膚的損傷小，可明顯降低皮膚切口壞死及感染的風險，有利于患者早期功能鍛煉，但由于費用過于昂貴，醫源性腓腸神經損傷的風險大于傳統開放性手術[4]，基層醫院很難進行普及。而傳統開放性手術，由于吻合后的跟腱弓弦效應，皮膚與跟腱之間的擠壓作用易引起皮膚血運障礙，導致出現皮膚壞死，甚至感染，采用改良跟腱內側弧形切口比傳統縱切口大大減少了閉合切口時張力[5]，但也有部分病例出現此問題，針對此難題本研究采用內踝后雙蒂皮瓣治療，效果滿意。本研究皮瓣組比直接縫合組住院時間明顯縮短，功能恢復更優。內踝后雙蒂皮瓣的優點是切取容易，不損傷腓腸神經，雙蒂供應血運，皮瓣壞死率低，缺點是切取面積較小。手術中評估切口張力是重點，可在縫合傷口后放松止血帶觀察，若皮膚毛細血管充盈反應消失或明顯減慢，則必須拆除縫線進行皮瓣修復術治療，不能勉強張力下縫合。術后若發現皮膚壞死，應及時進行手術治療，避免跟腱外露引起深部感染。