微創(chuàng)彈性髓內(nèi)針治療掌骨頸骨折的臨床療效分析

李楚炎 李文慶 朱小弟 姚海波 張國雷 陳 民

(華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院手足踝顯微外科，廣東 深圳 518052)

手是使人類文化和科技進步的關(guān)鍵，我們的生活每天都離不開手，所以手部受傷概率相對較高。手部掌指骨骨折在上肢骨折中較常見，其中掌骨骨折約占上肢骨折的8.8%[1]，而掌骨頸骨折占掌骨骨折的33%[2]，該骨折臨床又稱為拳擊手骨折，為屈曲掌指關(guān)節(jié)直接暴力，骨折后由于手內(nèi)在骨間肌的作用易出現(xiàn)成角畸形，臨床對于無明顯短縮、掌側(cè)成角<30°的骨折，采用保守治療方案即可獲得良好的治療效果[3]。但是隨著人類對醫(yī)學認識的提高，Ali等[4]發(fā)現(xiàn)，手部能接受的掌骨成角僅為15°，即便是15°，也可出現(xiàn)代償性掌指關(guān)節(jié)過伸和屈曲近指間關(guān)節(jié)畸形改變。因此對于掌骨頸骨折掌骨成角>15°，目前治療也應以手術(shù)為主。我們將2018年6月-2019年6月收治的掌骨頸骨折行分類，分為新鮮性骨折和陳舊性骨折，陳舊性骨折仍以傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定，新鮮性骨折應用是微創(chuàng)技術(shù)，手法復位髓內(nèi)釘固定術(shù)。本組共收集20例新鮮掌骨頸骨折應用微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘治療，手術(shù)簡便，治療效果滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組20例患者，男18例，女2例；年齡19-58歲，中位數(shù)31歲；左側(cè)3例，右側(cè)17例；第2掌骨頸1例，第4掌骨頸2例，第5掌骨占15例、第4、5掌骨頸均骨折占2例，掌骨頸骨折類型均屬新鮮閉合性骨折。受傷原因：直接暴力擊打傷13例，交通事故傷3例，意外摔倒4例。受傷至手術(shù)時間2-7天，中位數(shù)4天。術(shù)前常規(guī)拍手部正斜位X線片，入組手術(shù)X線均為骨折移位>50%，掌骨短縮超于3mm，掌骨頸干角>30°。

2 手術(shù)方法：患肢行臂叢神經(jīng)阻滯，取仰臥體位。在掌骨頸骨折的腕掌關(guān)節(jié)處行約 6 mm 長縱行切口，鈍性分離皮下筋膜組織，注意保護手背皮神經(jīng)及術(shù)區(qū)指伸肌腱，將組織鈍性分離后予保護，顯露至掌骨近基底部，用2.0 mm克氏針行鉆孔后，經(jīng)髓內(nèi)釘開孔器行針道擴髓后，取直徑2.0mm的彈性髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘上持針手柄，遠端呈小S形端穿入掌骨髓腔，將髓內(nèi)針順行推接近掌骨頸骨折端時，助手采用 Jahss 手法[1]閉合復位骨折，屈掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)呈雙90°，近端骨折端予抬起固定，近指間關(guān)節(jié)邊牽引邊旋轉(zhuǎn)屈曲手指復位骨折，掌骨頸干角恢復滿意后髓內(nèi)針針尖旋轉(zhuǎn)至掌骨背側(cè)，C臂機透視如果骨折復位良好，將髓內(nèi)針固定至掌骨頭軟骨下骨。經(jīng)透視確認骨折端對位對線良好，進一步被動活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，骨折經(jīng)髓內(nèi)針行內(nèi)固定，無旋轉(zhuǎn)畸形，骨折端固定牢固，將髓內(nèi)針預彎后剪除外露針尾，若為穩(wěn)定性骨折可將針尾留于皮下，避免局部針尾刺激皮膚導致炎癥反應。若術(shù)后仍需加用石膏托外固定，建議將針尾留于體表，術(shù)后取出髓內(nèi)釘較簡便，切口可吸收線縫合1針。

3 術(shù)后處理：術(shù)后是否需進一步外固定，視掌骨頸骨折情況，若骨折為穩(wěn)定性骨折，可無須進一步外固定，若骨折較粉碎、不穩(wěn)定，或掌骨短縮超于2mm,術(shù)后將傷指與鄰指并指固定后功能位固定3周，3周后拆除外固定，讓患者主動練習手部掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動，4周后，配合物理治療開始手部各關(guān)節(jié)主被動功能練習，術(shù)后6周復查手部正斜位片，骨折見有骨痂形成，拔除髓內(nèi)針，本組1例術(shù)后8周拔除，余6周取出髓內(nèi)針，取出內(nèi)固定后加強康復訓練活動力度。

4 臨床療效評價指標：評價內(nèi)容分別選取隨訪患者患側(cè)骨折手術(shù)治療后半年掌骨頸干角、掌骨短縮長度、掌指關(guān)節(jié)活動度。

5 統(tǒng)計學方法：將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，比較術(shù)后患側(cè)掌骨頸干角、掌指關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)手部測量值，其中，計量資料使用“x±s”表示，所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗，計數(shù)資料通過率(%)表示，予以x2檢驗； 以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

6 結(jié)果：手術(shù)治療時間20-40分鐘，平均30.5分鐘；住院天數(shù)4-7天，平均住院天數(shù)3.6天；患者均無感染。術(shù)后隨訪1-6個月，使用彈性髓內(nèi)釘病例19例達解剖復位，1例達功能復位，骨折愈合周期6-12周，平均8.0周。術(shù)后半年隨訪時，患者掌骨頸干角、掌骨短縮長度、掌指關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后半年，患側(cè)掌骨頸干角與健側(cè)掌骨頸干角14.89°±1.72°比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.423，P=0.161)。患側(cè)掌指關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)90.10°±2.27°比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.623，P=0.182)。掌指關(guān)節(jié)功能恢復達優(yōu)良。見表1。

表1 20例患者掌骨頸骨折患者評價指標

7 典型病例：患者男性，29歲，外傷致右手疼痛活動受限3天入院，X線檢查顯示右手第4、5掌骨遠端骨折，骨折移位，診斷：右手第4、5掌骨頸骨折。入院后經(jīng)完善檢查后，臂叢麻醉下行右手第4、5掌骨頸骨折閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后6周拔除克氏針，3個月X線骨折線消失。見下圖。

1A

1B

2A

2B

3A

3B

4A

4B

4C

討 論

掌骨骨折是上肢常見骨折，其中由直接暴力引起掌骨頸骨折較好發(fā)。臨床上我們治療掌骨頸骨折方法主要有手法復位后外固定和切開復位內(nèi)固定方式，對于穩(wěn)定性骨折，既往多采用手法閉合復位后石膏外固定治療，骨折可獲得較理想臨床效果，但外固定周圍時間較長，給患者帶來日常活動諸多不便，去除外固定需較長時間行康復鍛煉。對于移位明顯的不穩(wěn)定性骨折，因復位后石膏易松動、骨折再移位或畸形愈合發(fā)生率較高，目前臨床治療多以切開復位手術(shù)內(nèi)固定為主。傳統(tǒng)內(nèi)固定植入物可有交叉克氏針、空心釘或者微型鋼板，國內(nèi)學者針對手術(shù)做了研究取得一定臨床效果[5-7]。但掌骨頸骨折行切開復位內(nèi)固定，術(shù)中復位需切開掌指關(guān)節(jié)囊，手術(shù)切口較大，空心釘或微型鋼板內(nèi)植入費用較高，術(shù)后骨折愈合需行取出，2次治療手術(shù)費用相對較高。并且對于掌骨頸骨折，特別是部分頭下型骨折，骨折遠端固定缺少足夠空間行螺釘固定，螺釘勢必破壞部分關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，術(shù)后一般常需配合石膏外固定，常引起肌腱和關(guān)節(jié)韌帶的粘連，造成關(guān)節(jié)僵直，即使后期拆除內(nèi)固定，進行康復訓練，仍留有部分活動功能喪失。若選用克氏針固定相對簡便，但克氏針固定易出現(xiàn)術(shù)后骨折欠穩(wěn)定，也需配合外固定，手術(shù)過程中，也同樣需將伸肌腱膜及部分骨膜切開，術(shù)中對其局部血供也有破壞，影響骨折愈合，且行關(guān)節(jié)開放性內(nèi)植入手術(shù)，增加術(shù)后感染風險，給治療帶來困難。

國外學者[8]進一步探索新手術(shù)方式，報道了應用順行彈性髓內(nèi)針來治療第5掌骨頸骨折，取得良好的臨床效果。國內(nèi)潘勇衛(wèi)等[9]也報道了單枚克氏針順行髓內(nèi)固定治療第5掌骨頸及頭下型骨折臨床應用，取出滿意的臨床效果。基于此我科室將該手術(shù)技術(shù)應用到掌骨頸新鮮閉合性骨折20例，總結(jié)手術(shù)要點有：(1)術(shù)前需評估掌骨頸骨折累及掌骨頭情況，正確評估骨折，必要時可行CT檢查，若掌骨頭缺乏完整性，髓內(nèi)針遠端無法支撐起掌骨遠端，可導致髓內(nèi)針穿入掌指關(guān)節(jié)，導致手術(shù)失敗。(2)術(shù)中穿髓內(nèi)針時，進針點選擇，可給予針注射針頭給予定位準備后，再行切口鉆孔擴髓入針，做到損傷最小。(3)術(shù)后3周，當骨折進入纖維骨痂期后，均指導其行手部主動活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，以斷端的微動來反復刺激骨斷端達到理想的生物力學環(huán)境，實現(xiàn)骨折早期愈合[10]。本組20例患者均在6周拔除克氏針，3個月骨折線消失。(4)潘勇衛(wèi)等[9]報道31例病例中曾有2例出現(xiàn)尺神經(jīng)手背支麻痹，本組20例均無出現(xiàn)，術(shù)中注意切口的選擇，術(shù)中切開皮膚后，分離組織鈍性分離，如果切口處見皮神經(jīng)走行，植入髓內(nèi)針后，需注意避免針尾壓迫皮神經(jīng)。術(shù)后隨訪可見該術(shù)式有以下優(yōu)點：(1)操作簡便，手術(shù)用時約半小時，術(shù)中透視輻射量少。(2)術(shù)中不切骨膜、閉合復位，骨折術(shù)后愈合快。(3)髓內(nèi)針固定不穿透關(guān)節(jié)，對術(shù)后掌指關(guān)節(jié)早期練習無影響，功能恢復好。(4)手術(shù)切口小，瘢痕及粘連輕，患者術(shù)后均無出現(xiàn)切口感染、骨髓炎等并發(fā)癥。

綜上所述，新鮮掌骨頸骨折采用手法復位順行彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)能獲得良好臨床效果，該治療體現(xiàn)微創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、術(shù)后康復快，早期就能獲得良好的手部活動功能等優(yōu)點，基層醫(yī)院也能開展，是值得臨床進一步推廣的治療方法。