跗骨竇微創小切口與傳統L型延長切口治療閉合性跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折的療效對比研究

郝連升 穆勝凱 劉士凱 董吉哲

(山東省聊城市中醫醫院，山東 聊城 252000)

跟骨骨折屬于臨床上常見的骨折，以青壯年為主，致傷暴力較大，為高能量損傷，約85%-90%為關節內骨折，非手術治療可能會出現創傷性關節炎、腓骨肌腱撞擊、平足畸形、外翻畸形等后遺癥，增加距下關節融合幾率，導致致殘率增加[1]，手術治療也成為主要治療方式，甚至治療的“金標準”[2]，手術目的主要恢復關節面平整、跟骨高度及跟骨寬度，跟骨骨折手術方式很多，傳統的L型手術切口一直沿用至今，具有不可替代作用，手術視野暴露清楚，有利于關節面、骨折復位，還可以保護腓腸神經，雖然手術技術不斷成熟，但是并發癥一直較多，如感染、皮瓣壞死、骨髓炎等[3]。跟骨所處位置特殊，皮膚彈性差，處于末端，傷后腫脹，又給手術增加難度。隨著技術理念的改善，以保護軟組織為前提的微創技術備受關注，國內外很多學者提出跗骨竇入路治療跟骨骨折[4-5]，本文將傳統L型手術入路與跗骨竇手術入路進行比較，回顧性分析了2016年1月-2018年12月分別采用2種手術入路患者的病例資料，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析納入研究的患者共91例，男67例、女24例。年齡25-56歲。均為**省**市中醫醫院的閉合性跟骨骨折患者，左側31例，右側60例。Sanders[6]Ⅱ型43例、Ⅲ型48例。從受傷到手術3-10天。致傷原因：跌落傷70例，交通事故傷21例。(1)診斷標準：參照《骨與關節損傷》中跟骨骨折的診斷標準[7]：①有明確的外傷史；②足跟部腫脹明顯，皮下瘀斑，或出現較對側增寬；③按壓痛明顯，叩擊痛陽性；④主動活動受限；⑤骨折處可觸及骨擦感；⑥X線或者CT見跟骨骨折。(2)納入標準：①符合上述診斷標準；②年齡18-60歲；③受傷在2周以內，且未進行影響研究的治療，如局部膏藥外敷引起水泡、非專業手法復位石膏外固定；④所有患者均為單側骨折；⑤按照分型屬于SandersⅡ、Ⅲ型者。⑥經過醫院倫理委員會同意；⑦所有患者行跟骨正側位、軸位、CT三維重建檢查。(3)排除標準：①合并自身免疫性骨病、骨腫瘤、骨囊腫者；②精神系統疾病患者；③合并復合傷，影響整個治療、康復過程的患者；④開放性或者陳舊性跟骨骨折；⑤手術切口周圍有皮膚病，影響手術切口者；⑥隨訪資料不完整者。

2 方法

2.1 分組方法：符合標準的91例患者，隨機分為觀察組、對照組，觀察組45例采用跗骨竇小切口，46例對照組采用傳統L型延長切口。2組患者基線對比資料，經統計學分析無意義，見表1。

表1 2組閉合性脛骨遠端骨折患者基線資料比較

2.2 治療方法：(1)觀察組。入院后先行手法復位糾正跟骨寬度后石膏固定，出現皮紋后行手術治療。在手術開始前30-60 分鐘常規應用抗生素。椎管內麻醉成功后，取健側臥位，放置止血帶，在外踝尖下約1cm處向第4跖骨基地部做長約4cm直行手術切口，切開皮膚、皮下，分離并保護腓腸神經、腓骨長短肌肌腱、跟腓韌帶，分離趾短伸肌肌腹并牽開，顯露跗骨竇及距下關節，清除關節內淤血、小骨片及軟組織，整個皮瓣剝離，生理鹽水反復沖洗；與跟骨結節打入1枚3.5mm克氏針，沿跟骨軸向牽引，結合正骨手法先復位跟骨寬度及高度，糾正跟骨內翻畸形，克氏針臨時固定，在直視下復位關節面，由跟骨結節外側向塌陷關節面處打入1枚2.5mm克氏針臨時固定，透視下確定跟骨高度寬度、關節面復位良好，骨缺損處給予自體髂骨植骨。給予跟骨解剖異形鎖定接骨板結合螺釘固定，后方可采用小切口植入螺釘，可吸收線縫合刀口，內置引流管1枚。術后彈力繃帶略加壓包扎，術后抬高患肢，24小時冰敷，應用抗生素預防感染，術后24小時引流量<50ml后拔出引流管。術后前3天靜脈滴注20%甘露醇125ml，日2次。術后第2天開始主動踝關節背伸活動鍛煉，術后3周后行踝關節滾動式鍛煉，骨折完全愈合后開始部分負重鍛煉，3個月后可完全負重。(2)對照組。術前、術后處理方法與微創組相同。于外踝尖上方約3-5cm處與跟腱連線的終點向下到外側與跖側皮膚交界處，然后轉向前至第5跖骨基地部近側約1cm處，切口直至骨面，禁止皮下剝離，將皮瓣全層銳性剝離，聯合腓腸神經、腓骨肌腱一并掀起，顯露距下、跟骰關節，復位與固定方法與觀察組基本相同，嚴密縫合皮下組織，放置引流管，皮膚縫合采用Donati-Allgower方法縫合[8]。術后處理方法與觀察組相同。

3 療效及安全性評價方法：比較2組患者的手術時間、手術切口長度、術后引流量、術后1天疼痛數字分級評分、骨折愈合時間、術后12個月AO-FAS踝與后足功能評分[9]、術前術后Bohler角及Gissane角變化，并觀察并發癥發生情況。X線檢查顯示有連續性骨痂通過骨折斷端，且患肢完全負重時無疼痛表明骨折愈合。

4 數據統計方法：采用SPSS1 8.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，2組患者性別及Sanders分型的組間比較采用x2檢驗，年齡、手術時間、術后1天疼痛數字分級評分、切口長度、術后引流量、骨折愈合時間、及AO-FAS踝與后足功能評分、術前術后Bohler角及Gissane角的組間比較采用t檢驗，并發癥發生率的組間比較采用四格表校正x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

5 結果

5.1 2組評價指標對比：納入研究患者經過12個月隨訪。2組患者手術時間、手術切口長度、術后引流量、術后1天疼痛數字分級評分、骨折愈合時間、術后12個月AO-FAS踝與后足功能評分[8]見表2。術前術后Bohler角及Gissane角變化見表3、表4。

表2 2組跟骨骨折患者療效比較

表3 2組跟骨骨折患者影像學檢查比較

表4 2組測量角度對比

5.2 2組并發癥比較：對照組發生刀口感染10例，其中5例經過抗生素、換藥處理后自行愈合，3例清創后再次縫合后愈合，1例抗感染后接骨板外漏，行皮瓣轉移手術；2例發生鋼板外露及切口感染，清創、抗感染治療后行皮瓣轉移術；觀察組未出現刀口感染，但出現皮膚淺表壞死2例，換藥后自行愈合；2組患者均未出現骨髓炎。2組患者并發癥發生率，觀察組比率4.44%，對照組發生率21.74:%，差異具有統計學意義(x2=0.5.21，P=0.019)。

討 論

跟骨解剖形態不規則，周圍軟組織結構比較薄弱，解剖學特點造就了跟骨骨折在治療時軟組織條件是考慮的重點因素，術后并發癥較容易出現，比如切口感染、皮瓣壞死、骨髓炎、創傷性關節炎等[10]。手術治療跟骨骨折一直被認為是最有效的措施，手術目的在于恢復跟骨高度、寬度、軸線、長度以及Bohler角及Gissane角，其中以關節完整最為重要，它直接影響預后[11]。現在公認的跟骨骨折手術適應證是：(1)關節內骨折合并移位>1 mm；(2)關節外骨折導致跟骨高度及寬度改變 (外翻畸形 >10°，Bohler角 <15° 或內翻畸形 >5°)；(3)經手法復位或者經保守治療無效。

傳統外側L型手術切口治療跟骨骨折被稱為“金標準”，但軟組織并發癥一直是一個難題，外側L型手術切口幾乎可以應用于所有跟骨骨折手術，術中可以充分暴露跟骨結節、距下關節、跟骰關節，避免出現腓骨長短肌肌腱、腓腸神經損傷，可以在直視下獲得滿意復位，并堅強固定，一直被認為為最有效和安全入路[12]。隨著隨訪及研究的不深入，L型手術切口對周圍軟組織剝離較多，周圍組織血運差，容易造成切口并發癥，甚至形成骨髓炎，有學者進行回顧性分析，切口并發癥發生率在20%左右[13]，并認為L型切口的并發癥與諸多因素有關，比如手術時間把握、術中操作、手術時間、切口弧度以及是否引流等。為把軟組織影響降到最低，開始采用跗骨竇入路治療跟骨骨折[14-15]。跗骨竇由外踝下1cm開始延長至第4跖骨基底部，切口可以直接顯露距下、跟骰關節，該入路相比傳統外側L手術切口具有以下優點：(1)減少對軟組織損傷，避開跟骨外側血管；(2)對軟組織要求相對較低，可以早期手術治療，縮短住院時間；(3)有效減少切口并發癥的發生；(4)充分暴露距下、跟骰關節以及前外側骨塊；(5)該手術入路適當內翻增加關節間隙，可保留跟腓韌帶、腓骨肌下支持帶完整，出血少、創傷小。跗骨竇手術入路技術要求相對較高，手術時間的長短在很大程度上由經驗及技術水平決定。該手術入路也有缺點：對跟骨后外側面暴露不沖分，增加恢復跟骨高度及寬度難度，容易出現腓腸神經損傷；可能造成醫源性跟骨內翻畸形[16]，對手術醫師技術要求更高，其中腓腸神經損傷為主要并發癥[17]。本研究認為在術前仔細研究關節面塌陷位置，術中合理利用克氏針復位，術中仔細分離并保護腓腸神經，可以獲得良好復位同時避免并發癥發生。觀察組在術后引流量、切口長度、術后患者疼痛評分、并發癥方面優于對照組，具有較好手術安全性；2組患者手術時間、骨折愈合時間、踝關節功能評分、Bohler角及Gissane角比較無統計學意義，2組患者均獲得良好復位及固定。表明跗骨竇手術入路與傳統L型手術入路都可作為跟骨骨折SandersⅡ、Ⅲ型的治療方式，跗骨竇入路具有明顯優點，主要體現在術后并發癥上，傳統L型手術切口出現皮膚問題發生率21.74%，要明顯高于跗骨竇入路4.44%，這與足部軟組織解剖特點密不可分，因此也把這一項作為重要臨床工作，但是跗骨竇入路不能成為所有跟骨骨折的治療方式，它具備臨床操作局限性。本研究存在不足的地方，研究之間可能會出現異質性，原因與手術技術熟練程度、術后護理甚至統計學方法有關，可能需要擴大樣本研究證實。對于Sanders Ⅳ型跟骨骨折跗骨竇入路存在缺陷，傳統外側L型手術切口具有恢復跟骨生物力學絕對優勢[18]。

跗骨竇微創切口對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折具有切口小、出血少等優點，術中可獲得良好復位及固定，對手術醫師技術要求較高，需避免出現腓腸神經損傷，術后功能恢復與很多因素有關，需要進一步研究證實。