頸前路ACDF聯合ACCF與頸后路椎管成形治療脊髓型頸椎病的臨床對比研究

黃曉魏 顏志堅 方文煥 曹智全

(湛江中心人民醫院骨外一科，廣東 湛江 524045)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)指頸椎椎骨間連接退變，造成脊髓缺血或受壓而出現的脊髓功能障礙，臨床特點表現為發病隱匿性、進行性發展，臨床常見癥狀包括下肢麻木、僵硬、疼痛等，可嚴重影響運動功能及生活質量[1]。目前臨床治療本病的手段包括非手術及手術治療，非手術治療難以獲得滿意療效，為有效改善神經功能，減少脊髓不可逆損傷，臨床多主張早期進行手術治療[2]。目前臨床對CSM手術方式的選擇仍存在一定爭議，本研究將頸前路ACDF聯合ACCF與頸后路椎管成形術用于CSM治療中，旨在對比2種術式效果差異。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年5月-2019年1月收治40例CSM患者，隨機分為對照組與觀察組，各20例。對照組男性11例，女性9例，年齡40-72歲，平均(55.36±1.84)歲，病變節段：C2-53例，C3-612例，C4-75例。觀察組男性12例，女性8例，年齡42-73歲，平均(55.39±1.81)歲，病變節段：C2-52例，C3-611例，C4-77例。2組資料差異不明顯(P>0.05)。納入標準：存在典型脊髓受壓癥狀及體征，影像學檢查與癥狀相符；既往無頸椎手術史；患者均知情，且簽訂同意書。排除標準：外傷所致的頸椎骨折脫位；合并代謝性骨疾病者；合并頸椎腫瘤者；有手術或麻醉禁忌證者。

2 方法：對照組行后路椎管成形術治療，全麻后俯臥，于頸后正中行手術切口，依次切開皮膚及皮下組織，將兩側椎旁肌進行分離充分顯露椎板，將癥狀較重的一側作為開門側，于門軸側椎板和側塊交界處磨一條溝槽，開門間隙約0.8-1.0cm，隨后以支撐鈦板將錐板固定。觀察組行ACDF聯合ACCF治療，麻醉與體位與對照組一致，于雙肩放置軟枕使其頸部稍后伸。手術切口于頸前路右側進行，做橫向切口，之后鈍性分離頸動脈鞘、頸內臟鞘，并將椎體、椎間盤顯露于視野中，于X線機透視下精準定位對手術節段，找到椎體后緣嚴重增生及狹窄節段，對其行單椎體次全切除，隨后將椎間隙撐開，徹底清除軟骨及椎間盤，對單純椎間盤突出行椎間隙減壓，并做ACDF。X線機透視下觀察融合器與內固定部位，效果滿意后徹底沖洗術野，留置負壓引流管，將切口縫合處理。見圖1、圖2。

1A

2A

2B

3 觀察指標：記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間各項指標，記錄2組術前、術后6個月JOA評分及頸椎曲度變化，JOA評分包括主觀癥狀9分、臨床體征6分、日常活動受限度14分，總分29分，分值越高，提示功能障礙越輕。記錄2組術后并發癥情況。

5 結果

5.1 2組手術情況對比：2組術中出血量、術后住院時間對比，無顯著差異(P>0.05)，觀察組手術時間與對照組對比，明顯較長(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組手術情況對比

5.2 2組JOA評分、頸椎曲度對比：術前，2組JOA評分、頸椎曲度對比，無顯著差異(P>0.05)，術后6個月，2組JOA評分對比，無顯著差異(P>0.05)，觀察組頸椎曲度與同期對照組對比，明顯較大(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組JOA評分、頸椎曲度差異對比

5.3 2組術后并發癥對比：對照組并發癥率為20.00%，觀察組并發癥率為15.00%，2組術后并發癥發生率對比，無顯著差異(P>0.05)，詳見表3。

表3 2組術后并發癥差異對比(n，%)

討 論

CSM在臨床較為常見，是由頸椎退變導致椎間盤突出、后縱韌帶肥厚、骨贅增生等，對脊髓或供應脊髓的血管造成壓迫，進而引發脊髓損害的頸椎病，患者臨床癥狀主要表現為運動、四肢感覺功能障礙等[3]。患者脊髓長時間受到壓迫或缺血，可引發脊髓不同程度功能障礙，若頸椎遭受外力作用，可導致脊髓功能嚴重損傷，甚至高位截癱，嚴重影響患者生活質量，采取有效的治療方法對解除脊髓壓迫、緩解癥狀、改善生活質量十分重要[4]。

非手術治療CSM效果不佳，難以改善脊髓功能，大部分學者主張早期進行手術達到脊髓減壓、恢復頸椎穩定性及功能的目的。手術干預CMS的目的主要為有效減壓、維持頸椎穩定性，盡可能減少長期疼痛、頸椎活動度喪失等并發癥，積極改善預后[5]。手術治療CSM分為前路、后路2種術式，后路椎管成形術通過擴大椎管的有效容積、促使脊髓后移，達到解除脊髓受壓迫的目的，此術式操作簡便，手術時間相對較短，在CSM治療中應用較為廣泛[6]。但后路手術為間接減壓，難以有效解除頸椎腹側壓迫，不能防止術后神經根麻痹、頸椎僵硬等并發癥，且難以恢復患者頸椎曲度，存在一定局限性[7]。

ACDF、ACCF為治療CSM常見的前路手術，術中可對突出椎間盤、骨贅增生等直接切除，可發揮減壓脊髓的作用，通過撐開減壓節段可使椎間隙高度得以恢復，通過肽網植骨+鈦板固定可有效支撐融合節段，利于恢復頸椎生理曲度，進而終止病程進一步進展[8]。ACDF對單節段CSM療效確切，但在多節段CSM治療中，受骨贅增生、后縱韌帶骨化等病理改變影響，進行多椎間隙減壓時視野較小，難以徹底解除椎體后緣壓迫，特別伴單個椎體后椎管狹窄時難以充分減壓[9]。ACCF脊髓減壓操作空間較大，視野較清晰，對脊髓刺激小，可有效降低手術風險及難度[10]。但ACCF機械穩定性較差，可引發肽網移位、下沉等并發癥，且隨固定節段增多其植骨融合率可明顯下降。本研究結合2種手術優勢將其聯合用于CMS治療中，將優點互相結合，2種手術在伸展、屈曲、側彎方面生物力學穩定性較好，可保證減壓徹底，還可提升椎體穩定性及植骨融合率，2種術式結合可降低長節段所致的術后植入物下沉、頸椎生物力學改變等并發癥風險[11]。本次研究結果顯示，2組出血量、住院時間、JOA評分、并發癥無顯著差異，提示ACDF+ACCF與后路椎管成形術2種術式對CSM均有較好治療效果。觀察組手術時間比對照組更長，頸椎曲度與對照組更大，提示后路椎管成形術可縮短手術時間，而ACDF+ACCF手術改善頸椎曲度更明顯。

綜上所述，頸前路ACDF聯合ACCF與頸后路椎管成形術在CSM治療中均具有確切效果，且安全性相當，但前者在改善患者頸椎曲度方面更具優勢，而后者可縮短手術時間。