連續性腎臟替代療法治療糖尿病乳酸酸中毒患者的效果及對患者預后的影響

游凱斌

南方醫科大學南海醫院ICU，廣東佛山 528244

乳酸酸中毒是一種疾病并發癥， 可在多種疾病中產生，尤其是糖尿病患者出現情況較多，如果患者罹患此病，其機體內環境會產生紊亂，從而出現器官障礙，對患者的生命健康造成嚴重的威脅， 進而引發糖尿病患者死亡， 為此臨床醫務人員以及患者需要對其予以相應的重視[1]。 有學者在研究中表明[2-3]，糖尿病患者血乳酸水平在9 mmol/L 后，其患者病死率較高，如果患者血乳酸水平提升至13 mmol/L，或者大于此數值，其病死率可升至98%。 傳統治療方法對患者均采用補液療法，對患者體內酸堿平衡進行糾正，然而此治療方法無顯著效果， 起效較慢。 伴隨醫療技術水平的完善和發展，臨床廣泛應用連續性腎臟替代療法，獲取了患者以及醫務人員的認可[4-5]。 該次研究主要選取2018 年5月—2019 年6 月該院收治的30 例糖尿病乳酸酸中毒患者， 探究連續性腎臟替代療法治療糖尿病乳酸酸中毒患者的效果及對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取30 例糖尿病乳酸酸中毒患者作為此次研究對象，19 例患者為男性，11 例患者為女性； 年齡最大者為75 歲， 年齡最小者為35 歲， 平均年齡 （58.4±6.3） 歲；6 例患者既往服用苯乙雙胍，15 例患者服用中藥，9 例患者并未控糖；12 例患者合并冠心病，8 例患者合并心力衰竭，6 例患者產生糖尿病足，4 例患者產生肺感染。 該次研究通過倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：入選患者入院診斷均符合糖尿病乳酸酸中毒標，診斷為此疾病；入選患者血乳酸均在5 mmol/L以上，動脈血氣pH 值在7.35 以下，HCO3-在10 mmol/L以下；③入選患者均出現惡心、嘔吐以及乏力等表現；④患者及其家屬對該次研究如情并簽署同意書。

排除標準：患有晚期惡性腫瘤者；臨終狀態患者；不配合研究者。

1.3 方法

基礎處理：對患者生命體征進行監測，確保其呼吸道順暢，予以患者呼吸機輔助呼吸以及低流量吸氧；糾正休克前每隔2 h 檢測患者血糖， 每隔12 h 對其動脈血氣進行檢查，每隔24 h 檢查其電解質以及腎功能。對患者實施快速補液，糾正其休克，補液均以生理鹽水為主，可采用果糖注射液，總攝入量為3 000～5 000 mL/d。如患者為低血壓性休克在進行補液后仍未糾正， 可采用血管活性藥物，例如多巴酚丁胺，改善微循環，以此對肝腎血流灌注量改善，提升乳酸清除力。 通過微量泵或者輸液泵對胰島素進行泵入，用量為1～2 IU/h，加強乳酸以及丙酮酸的利用度，將無氧酵解減少。 對患者進行碳酸氫鈉的補充，以此對酸中毒糾正，初始劑量為50 mL， 依據患者血氣結果對劑量調整，24 h 給藥量在500 mL 以下。

連續性腎臟替代療法： 創建血管通路位置為股靜脈留置雙腔導管，采用BM25 床旁血濾機和其他配套管路，采用F60 血濾器，選擇CVVH（連續靜脈-靜脈血液濾過模式）。 按照患者的血壓水平， 血液流速在150～250 mL/min，置換液為改良后Ports，流速4 L/h，配比輸入碳酸氫鹽， 依據進出量調整超濾量。 并在治療后4、12、24 h 對血生化進行復查，以此調整配方，按照24 h血生化結果確定是否進行治療，治療時間最長為48 h，隨后轉變為日間治療， 依據患者的實際病情進行2～3 次治療。

1.4 觀察指標

比較患者治療前后的血生化指標， 即pH 值、cLac（血乳酸）、BUN（血尿酸氮）、Scr（血肌酐）以及CO2CP（二氧化碳結合力）等；而后記錄患者成功率和病死率；記錄患者并發癥情況[6]。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標

比較30例患者治療前后的pH值、cLac、CO2CP、K+、血糖、BUN 以及sCr，組內數據經軟件比較后差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 30 例患者治療前后的生化指標比較（±s）

表1 30 例患者治療前后的生化指標比較（±s）

指標 治療前 治療后 t 值 P 值pH 值cLac（mmol/L）CO2CP（mmol/L）K+（mmol/L）血糖（mmol/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）7.05±0.26 12.7±5.0 11.2±4.8 4.9±1.1 9.8±3.6 17.5±5.4 288.5±16.6 7.50±0.36 6.1±3.2 25.9±4.9 4.0±0.9 7.1±1.5 7.6±5.1 105.6±12.5 5.550 6.089 11.738 3.468 3.791 7.300 48.208＜0.001＜0.001＜0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 治療效果

該研究30 例患者中6 例患者首次進行連續性腎臟替代療法為48 h，剩余患者治療時間24 h。25 例患者首次實施連續性腎臟替代療法治療后血壓水平恢復正常，呼吸正常，神志清楚，輔助其他治療糾正酸中毒，均成功搶救。 3 例患者通過治療后糾正酸中毒，但是由于心力衰竭和感染等合并癥出現死亡；2 例患者實施連續性腎臟替代療法后依舊為休克狀態，無法緩解酸中毒，產生多臟器功能衰竭死亡。

2.3 并發癥

患者經治療后并未產生嚴重并發癥。

3 討論

糖尿病患者產生乳酸酸中毒時由于并發感染、藥物治療異常以及暴飲暴食，不能有效控制血糖，提升血糖水平，出現丙酮酸氧化障礙和乳酸代謝障礙，此病病情較為嚴重，特別是對于合并肝腎功能障礙者，具有較高的病死率，需要臨床予以重視[7-8]。

通常情況下， 乳酸酸中毒依據發病機制分為清除不足以及產生過多兩種類型。 產生過則是組織存在缺氧過程中，加強糖無氧酵解，乳酸產生過多大量堆積在血[9]。 對于此類患者而言其具有較長的病史，出現微血管以及大血管并發癥，組織灌注不充分，通常會出現休克。 清除不足主要人群為肝腎功能異常患者，或者合并心力衰竭以及冠心病患者，對其腎血流灌注產生影響。

臨床對于糖尿病乳酸酸中毒治療的方法為補液擴容以及對酸中毒糾正。 近年來臨床研究發現酸中毒輸入碳酸氫鈉會加重患者病情，其機制表現為：①將碳酸氫鈉輸入后加強二氧化碳的產生，擴散至細胞中，從而降低細胞中pH 值，以此加重酸中毒情況，同時會加重靜脈系統酸中毒[10]。 ②將碳酸氫鈉輸入后會提升pH值，左移氧解離曲線，影響組織低氧狀態。 ③引發高鈉血癥，提升血清滲透壓。 選擇連續性腎臟替代療法可將機體中大量堆積的乳酸清除，對氧-乳酸出現的加重缺氧惡性循環進行阻斷。

對于糖尿病乳酸酸中毒患者， 特別是伴有休克表現者而言， 早期選擇連續性腎臟替代療法可將循環功能改善，有助于心血管的穩定[11]。 治療過程中采用碳酸氫鹽置換液，其糾正效果好于醋酸鹽或者乳酸鹽，作用效果顯著。 置換液輸入途徑為前稀釋以及后稀釋，與后稀釋對比可知，前稀釋可減少肝素用量，不容易出現凝血，降低出血發生率，延長濾器應用時間，因此需要先應用前稀釋方法。 濾器應采用生物相容性良好的膜，改善患者的不良預后[12]。

綜上所述， 患者首次采用連續性腎臟替代療法治療后可改善患者的血壓水平和神志情況， 血生化檢查指標顯著改善，經過綜合治療后會降低患者的病死率。說明連續性腎臟替代療法治療糖尿病乳酸酸中毒患者效果確切，具有臨床可行性。