邱志楠治療哮喘經驗

劉嘉燕，夏鑫華，龍國豪

（1.廣州醫科大學2018級碩士研究生，廣東 廣州 510180；2.廣州醫科大學附屬第一醫院中醫科，廣東 廣州 510120）

邱志楠教授為廣東省名中醫，“邱志楠全國名老中醫傳承工作室”名老中醫專家，長期在廣州醫科大學附屬第一醫院從事中醫、中西醫結合呼吸疾病臨床及科研工作。從醫近60載，成功總結出“嶺南平治肺病”學術特色思想，創立了以天龍組方為主的一系列辨證療法，特別是在頑咳、哮喘等肺病方面取得了卓越的效果，獨到之處，享譽嶺南。現將邱教授治療哮癥臨床經驗介紹如下。

哮喘又名支氣管哮喘，是臨床常見慢性病之一。支氣管哮喘是由多種細胞與細胞組分參與的慢性氣道炎癥，此類炎癥時常引起氣道反應性增高，從而導致反復發作的氣促、喘息、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，目前，有家族過敏史和特應體質的易感人群患病率明顯增加［1］。

哮喘病患者長期抗炎治療是基礎治療，對于重癥患者，常予大量激素治療。但存在不可克服的缺陷，如長期反復發作、激素副作用等。中醫將哮喘稱為“哮病”，在眾多古籍中便有相關記載，大抵屬于“咳嗽”、“哮鳴”、“胸悶”等范疇。東漢張仲景《金匱要略》記載“上氣”，并有“咳而上氣，喉中水雞聲”，明代虞摶《醫學正傳》中則提及“喘以氣息言，哮以聲響名”。認為呼吸急促，張口抬肩為喘證，而喘氣出入，喉間有聲為哮證，哮必兼喘，喘不必兼哮。中醫診療以其獨特的整體觀和辨證論治為優勢，在提高患者治愈率、延長發作周期、提高生活質量等方面獲得患者的認可。另外，在獨特的整體觀和辨證論治的基礎上，為緩解期支氣管哮喘患者建立具有中醫特色臨床療效評價系統提供新的思路和方法——中醫四診信息［2］。

1 發病機制

哮病常突然發作，以氣促、喘息伴有喉間哮鳴為臨床特征。因哮必兼喘，所以哮病又稱哮喘。屬中醫內科常見病證之一，因其癥反復，難以根治，民間有“外科不治癬，內科不治喘”之說。中醫理論認為哮證是由宿痰內伏引起，臨床辨證多分為急性發作期和緩解期，發作期治療須辨明寒熱，以止咳平喘為主，緩解期治療以補益肺脾腎為主。

邱師常言哮病初發多由外邪襲肺，肺失宣降、氣道不利所致，若未能及時解表散表，則病邪易蘊于肺，致肺氣壅塞，氣不布津，聚液生痰。病情若繼續發展，可由實轉虛，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱灼傷肺腎之陰。肺脾腎三臟俱損，宿痰內伏于肺，虛實互為因果，因虛生痰，因痰發病，愈發愈虛，因此久哮難愈，反復發作。頑哮以肺虛為基礎，以伏邪為病根，伏邪又以痰為多，或兼風或夾瘀，邪實常致肺虛，肺虛又反致邪盛，故而肺虛夾邪遂漸成為頑哮反復發作的病理基礎。傳統觀念認為，哮病伏邪多為痰飲之邪，然邱師以為，哮喘之伏邪不僅有伏痰，亦常有伏風或夾雜風邪作崇。現代醫學研究發現，支氣管哮喘患者的氣道非炎癥細胞即正常氣道組織細胞（相當于中醫肺中精氣）亦可釋放哮喘因子，在氣候突變、飲食不當、情志失調及勞累等誘因下，常可引發哮喘病變［3］。

邱師認為咳嗽、哮病、喘證、肺脹等肺系疾病，其病機不離一“氣”字。肺主一身之氣，人體之氣的生成、運行皆受肺所主司影響。而氣機的正常與否亦反過來影響肺臟的功能正常與否。如現代醫學所謂的慢性阻塞性肺病之CO2潴留即是肺氣不出，間質性肺炎的限制性肺通氣功能障礙及彌散功能降低均屬肺氣不入。肺氣的宣發肅降功能更是肺氣升降的具體體現，肺臟的功能大多靠宣肅功能正常發揮來實現。臨床大多醫家強調肺的宣發，而忽視肅降方面，事實上肺的宣發與肅降，相反相成，相互依存，相互為用，宣發利于肅降，肅降促進宣發。

2 治療原則

對于哮病的治療，邱師提出根據哮病發病具體情況辨虛實、分清內外因，確立具體治則，再予以方藥。邱師根據哮病的發生是內因和外因相互作用的結果，及其臨床表現分為寒哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮、肺脾氣虛型、肺腎兩虛型。提出哮病治療發作期以祛邪與扶正并舉，緩解期以扶正為主，區分臟腑，辨其陰陽。

歷代醫家都有“急則治肺，緩則治腎”之說。但邱師強調即便急性發作期，亦應扶正固本。因咳喘長期不愈，正氣虛損，攻伐太過，患者時常難以耐受；又因病邪內蘊，久伏不出，單純補益，恐助邪氣焰，故扶正與祛邪并舉，邪去病緩，正氣不衰，邪不可干，抗邪有力，復發次數減少［4］。

3 用藥特點

邱師根據自己多年積累的臨床和科研經驗，明確地提出了“肺虛夾邪為頑哮的主因”。扶正祛邪，標本兼治是治療哮病基本原則。邱師常言慢性肺病以祛痰飲為要，健脾化痰、燥濕化痰、溫肺化飲、培土生金等均為邱老治痰常選方法。以三子養親湯為基本方，陳皮、法夏理氣燥濕；茯苓、白術、五爪龍健脾，肺受脾之益，化水下降；若痰質粘膩，可加蒼術、厚樸以增燥濕化痰之效。邱老還認為伏風、伏痰是頑咳、頑喘重要病因，風痰互結，若治療時僅祛風，則痰質粘滯而風氣難驅，只祛痰而風氣獨居常為久咳，故加烏梢蛇、僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類藥驅散風邪。同時邱師在臨床上還常選用三子養親湯加入葶藶子、車前子二味，名之為“五子湯”，化痰消食更增利水平喘之功。

邱師認為哮病常見咳嗽上氣、氣促喘息之癥，此為氣機上逆，肺氣不降之證，故治療宜順乎肺性，宣收相合，宣降相合。邱師習用麻黃、辛夷、蒼耳子、桔梗等藥開宣肺氣；山茱萸、酸棗仁、五味子等收斂肺氣。此外因肺的宣發和肅降功能不僅在生理上相輔相成，病理上亦互相影響，故邱師在治療慢性肺病時常宣肺和降肺同時并舉。宣肺時亦加用蘇子、杏仁、半夏等藥以降肺氣。證用降肺方時，亦常加麻黃、白芥子、細辛等藥助肺宣發，從而使肺氣宣降有度、氣機調暢。人一身之氣，氣之出入在肺，又以胃為樞機，因此邱師認為調理氣機需肺之氣機與中上焦之氣機調理并舉。

邱師臨床特別推崇張景岳“治痰者，必當溫脾強腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去”的看法，提出“治痰以清肺為要，強脾溫腎為本”。清肺，肅痰之器，復其宣發肅降，溫脾腎以固本，臨證時常選用干姜、神曲、淫羊藿、附子等藥調理脾腎治痰。

天龍咳喘靈是邱師的經驗方［5］，由青天葵、法半夏、熟附子、款冬花、五味子等組成。其中青天葵是天龍咳喘靈中的君藥，是邱師在多年臨床實踐中對嶺南名藥的創新性運用，亦是邱師治療肺系疾病的特色經驗用藥。《南寧市藥物志》謂記載青天葵“性甘，涼，無毒，潤肺止咳，解熱清心”。《嶺南采藥錄》言其“味甘，性和……治瘰疬，和肉煎湯服或炒食，理痰火咳血，消火瘡，水煎服；浸酒治內傷”。青天葵用于治療肺系疾病，既可瀉肺中壅塞之氣，而復宣發肅降之氣機，又可化膈上膠固之痰，為兼治痰、瘀、熱三證之品，具有消痰解毒化瘀而又不傷陰耗氣的特性。邱教授在臨床應用中發現青天葵平喘之力近乎麻黃，鎮咳之效優于款冬花，祛痰之力強于貝母，又具有調理肺氣之功。正因青天葵能清痰、瘀、熱三證，又甘涼平和而具有祛邪而不傷正的優勢，故尤其適用于“肺虛夾邪”的病證，因此邱師在多種呼吸系統疾病中廣泛應用青天葵，并以其為君藥創制了天龍咳喘靈膠囊、天龍茶袋泡茶等中成藥制劑。另外方中熟附子可振奮腎中之元陽，復其氣化衛外；款冬花溫肺平喘，化痰止咳，擅治久咳久喘；法半夏祛痰降逆，燥濕以健運脾氣，脾氣健運則痰濁自消；五味子斂肺而滋腎，對于虛喘久咳，五味子能收斂游動之肺氣，復肺肅降之權，《本草經疏》言：“五味子主益氣者，肺主諸氣，酸能收，正入肺補肺，故益氣也。其主咳逆上氣者，氣虛則上壅而不歸元，酸以收之，攝氣歸元，則咳逆上氣自除矣。”

4 典型病例

龍某，女，55歲。因“反復咳嗽伴哮鳴3年，加重3天”于2012年9月10日來診。3年前出現咳嗽，咳少許白痰，夜間呼吸不暢，伴有喉中哮鳴有聲，無發熱，無惡心嘔吐，胃納調，到多家醫院就診，經肺功能等檢查，診為“支氣管哮喘”。間斷服用吸入表面激素、口服茶堿緩釋片、順爾寧等藥治療，癥狀仍時有反復，間有急性加重。近3天來咳嗽增多，氣促加重，痰多稀白，易咳，伴有夜間哮鳴有聲，不能平臥，胃納一般，無心悸，無胸悶，無肢體浮腫，二便調，舌質淡紅苔白，脈細。年幼時有哮喘病史，否認特殊生活嗜好，否認吸煙史。否認藥物及食物過敏史。查神志清晰，面色微黃，形體偏瘦，體態自如。頭面五官無畸形，咽部充血，胸廓對稱，心率90次/分，雙肺呼吸音粗，可以聞及呼吸雙相哮鳴音。腹平軟，未捫及腫塊，雙下肢無浮腫。中醫診斷為哮病（風痰內阻，肺腎兩虛）。治以祛風化痰平喘，補益肺腎為法。藥用炙麻黃10g，北杏仁15g，款冬花15g，紫菀20g，細辛9g，地龍5g，僵蠶10g，菟絲子15g，淫羊藿15g，石菖蒲5g，酸棗仁20g，陳皮10g，蒲公英15g，黃芩15g，甘草5g。西藥予以對癥治療。3劑，水煎服。9月14日二診，咳嗽明顯減少，無覺哮鳴，仍覺少許氣促，痰減少、色白，夜間可以平臥，胃納可，無發熱，無心悸，大小便調，舌淡紅苔薄白，脈細滑。查體：咽部充血減輕，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音。藥已奏效，癥狀明顯減輕，中藥繼續守上方去細辛，加山茱萸20g，以加強補肺益腎，納氣平喘之功。4劑，煎服法同上。9月21日三診，無咳，無喘，氣促輕微，胃納可，睡眠差，大小便調，舌淡紅苔薄白，脈細滑。查體示雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音。治以補益肺腎，安神平喘。藥用炙麻黃10g，紫菀20g，黃芩15g，龍利葉15g，牡蠣30g，柏子仁20g，酸棗仁30g，僵蠶10g，淫羊藿15g，菟絲子20g，山茱萸20g，陳皮10g，甘草5g。中藥3劑，煎服法同上。天龍咳喘靈膠囊5瓶，停服口服西藥，吸入輔舒酮同前，用完輔舒酮后未再使用，堅持口服天龍咳喘靈膠囊，間中服用中藥治療，中藥在上方基礎上加減調治，隨訪至2015年10月哮喘未發作。

5 小 結

“嶺南平治肺病”的學術思想，是邱師以《內經》“謹察陰陽所在而調之，以平為期”等相關理論為指導，結合慢性咳喘病易虛易實，易寒易熱、宣降失常、虛實夾雜、風痰瘀易結等疾病的特點，并在長期臨床工作中提煉而出的。其核心思想是指通過調平陰陽、扶正祛邪等治法使肺臟陰陽、寒熱及氣機等皆達到正常平衡的狀態。