鄭新治療IgA腎病經驗

張鵬程，程婉紅，康仁洪，熊維建

（1.湖南中醫藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學2019級碩士研究生，湖南長沙 410208；3.湖南中醫藥大學2020級碩士研究生，湖南 長沙 410208；4.重慶市中醫院，重慶 400021）

IgA腎病（IgAN）是一類腎小球系膜區以IgA彌漫性沉積為特征的系膜增生性腎小球腎炎，是最為常見的一類腎小球疾病，其在中國的腎活檢中所占的比率達30%～40%［1］，約占原發性腎小球腎炎的45.26%［2］，是導致終末期腎臟疾病的主要病因之一。目前IgA腎病的病因和發病機制尚未完全明確，因而其治療存在爭議。西醫對IgA腎病的治療主要以RAS阻斷劑、激素和免疫抑制劑治療為主，但對少量蛋白尿（＜1g/d）效果不盡如意。據文獻報道［3-4］近年來中醫治療IgA腎病效果良好，中西醫結合治療可顯著提高有效率，且減少了單用西藥的不良反應。國醫大師鄭新用中藥治療IgA腎病蛋白尿效果顯著，總結如下。

1 蛋白尿形成的病因病機

IgA腎病以蛋白尿、血尿、血壓升高、腰痛、腎功能損傷為主要表現［5］，屬中醫“膏淋”、“尿血”、“血淋”、“虛勞”等范疇［6-7］。鄭老認為IgA腎病的發生，與飲食不節、勞倦過度、外感六淫和瘀血阻滯相關，其初期多為脾腎氣虛，隨著病情發展逐漸出現脾腎陽虛，肝腎陰虛、陰陽兩虛，以及血瘀、痰凝、濁毒等蓄積，最終發展成“腎衰”。蛋白屬于水谷精微［8］，蛋白尿的形成主要責之脾腎機能失調［9-10］。中醫認為脾主升清，為五臟六腑輸布津液，脾氣虧虛，精微物質不能上承而下陷；腎主封藏，腎氣不足，封藏失守，精微物質失于固攝而下泄，故形成蛋白尿，臨床表現為尿濁、泡沫尿等癥狀。加之飲食不節，嗜食肥甘厚膩之品，蘊生濕熱，熏蒸下焦；或勞倦過度，耗氣傷津，脾腎氣虛進一步加重；或外感六淫，侵襲咽喉，循經相傳；或久病及絡，榮衛行澀，瘀血阻滯，氣機不暢，腎失濡養，進而導致腎臟封藏進一步失守，蛋白外泄加重。

2 治則治法

2.1 病癥結合，平補為要

鄭老臨癥主張“病證結合”，與傳統中醫重辨證，輕辨病所不同的是“先辨病、后辨證”，中西結合，四診合參［11］。先以腎活檢的病理、免疫結果確診疾病，在此基礎上四診合參，隨證施藥。鄭老認為脾腎虧虛是IgA腎病形成蛋白尿的基礎病機［12］，故當補益脾腎，方以參芪地黃湯加減。藥用黨參30g，黃芪30～60g，生地15g，山茱萸15g，山藥15～30g，茯苓15～30g，澤瀉15g，丹皮15g。IgA腎病所致的臟器虧虛益當平補，不可峻藥猛投，方中黨參、黃芪補益脾氣。黃芪用量最大，味甘，氣微溫，氣薄而味濃，可升可降，乃補氣之圣藥。黨參味甘，性平，有補中益氣、止渴、健脾益肺，養血生津之效。生地黃、山茱萸、山藥補肝腎，益脾陰，又以澤瀉、茯苓、丹皮利腎水、滲脾濕、瀉肝火。三陰并補，以腎為主，補中寓瀉，補而不滯。若為小孩或氣陰兩虛者，則黨參改為太子參；若以肝腎陰虛為主者，則祛溫燥之山茱萸，加女貞子、墨旱蓮、枸杞、知母；若以陽虛為主，則需注意溫陽不可過于溫燥，慎用桂附，代之以生曬參、巴戟天、淫羊藿之屬；濕氣重者加炒蒼術、炒白術、薏苡仁等健脾除濕之品；濕熱重者加茵陳、黃連、虎杖、重樓、黃蜀葵花等清熱燥濕利濕之品；若有腰脹、腰痛等腎精虧損的表現，使用桑寄生、杜仲、續斷補腎強筋骨之品。

2.2 祛邪與扶正并重

“外感邪氣”是IgA腎病病情反復和加重的重要因素［13］。《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……入肺中，循喉嚨，挾舌本。”外感之邪，易犯肌表，侵襲咽喉，循經相傳而影響腎臟，故鄭老臨癥非常重視標本緩急，若為風熱犯表，多以疏風解表、清熱解毒之品，如：金銀花、連翹、牛蒡子、桑葉、蔓荊子等；若為風寒襲表，則治以疏風散寒、辛溫解表，如：荊芥、防風、羌活、辛夷等。若存在咽干、咽癢，局部紅腫、充血，則治以清熱解毒利咽，方以利咽湯加減，用板藍根、玄參、蟬蛻、牛蒡子、魚腥草等。

病情穩定時以扶助正氣為主，除了補益脾腎，還需注意顧護衛表，脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎氣虛，則衛氣不足，機體衛外能力下降，易感外邪，故對于病程較長或平素易于感冒的患者，鄭老常以玉屏風散扶正固表，提高患者的抵抗力，藥用黃芪、白術、防風。方中黃芪補益脾肺之氣，白術健脾益氣，取培土生金之意，佐以少量防風升陽祛風，從而達到益氣固表之效。

2.3 活血化瘀貫穿始終

鄭老認為腎病多瘀，益當活血化瘀。《素問·痹論》曰“病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏。”［14］后世醫家多認為凡邪氣滯留臟腑經脈，日久必入于絡，而致血行不暢，瘀血內生。IgA腎病患者多病程長久，故瘀血內生，或為脾腎氣虛，推動無力；或為濕熱傷及腎臟血絡，血溢脈外形成瘀血。有形之瘀形成后阻滯氣機，使氣血津液不能濡養臟腑，導致腎氣進一步虧損，固攝失司，蛋白外泄。對于頑固性蛋白尿，鄭老從瘀論治，加重活血之品，往往能取得良好的療效。若血瘀兼血虛者，用補血活血之當歸、雞血藤，若血瘀兼有氣滯用活血行氣之川芎，若血瘀兼水腫用活血利水之益母草，若血瘀氣滯較甚用破血逐瘀之姜黃、三棱、莪術，若病程長久、痰瘀濁毒具甚用破血消癥之水蛭、息風止痙化痰散結之地龍、僵蠶等。

2.4 收斂固澀，減少排泄

蛋白為水谷精微，IgA腎病多病程長久，蛋白尿長期存在，為減少其精微物質泄出過多，鄭老臨證常以收斂固澀之品配伍，取到益腎固精之效，如山茱萸、桑螵蛸、益智仁、菟絲子、金櫻子、芡實等。

3 病案舉例

胡某，男，49歲，2020年3月19日初診。以“局灶增生性IgA腎病，血肌酐升高3年”就診，2016年5月發現血肌酐升高，2019年9月11日在新橋醫院行腎穿提示局灶增生性IgA腎病，Lee氏分級III級。現癥見雙側腰部脹滿不適，頭暈、疲倦乏力，精神差，下肢沉重感，雙下肢不腫，納食一般，眠差，畏寒，夜尿每日2～3次，泡沫尿，大便正常。查體示舌質紅邊有齒痕、苔黃膩，脈弦。2020年3月19日輔助檢查，腎功為尿素17.43mmol/L、肌酐214μmol/L、血尿酸577μmol/L、腎小球濾過率29.4mL/（min/1.73m2），電解質（-），血常規為白細胞13.29×109/L、血紅蛋白115g/L，尿液分析為尿蛋白（++）、隱血（+-）。中醫診斷為慢腎風（脾腎兩虛證夾濕熱），西醫診斷為局灶增生性IgA腎病。西藥用氯沙坦鉀片100mg，口服，每日1次；阿魏酸哌嗪片200mg，口服，每日3次。中藥用生地黃15g，甘草10g，山茱萸15g，牡丹皮15g，土茯苓30g，虎杖15g，太子參15g，黃芪30g，當歸15g，丹參15g，牛膝15g，莪術10g，芡實30g，炒金櫻子15g，威靈仙15g，玄參15g，蟬花6g，白芍15g，白茅根15g，石韋15g。共28劑，水煎服，每次用量150mL，每日1劑，每日2次。2020年4月16日二診，癥見腰部酸痛、脹痛，雙下肢乏力較前減輕，精神較前有所好轉，口干欲飲，納眠可，泡沫尿、但較前減少，夜尿2～3次，時有尿急，無尿頻、尿痛，大便正常。查體示舌質暗紅邊有齒痕、苔薄黃，脈弦滑數。輔助檢查示尿液分析為尿蛋白（+）、隱血（+-），血常規為白細胞15.72×109/L、紅細胞3.35×1012/L、血紅蛋白116g/L、血小板261×109/L，腎功為尿素15.41mmol/L、肌酐168μmol/L、血尿酸331μmol/L、腎小球濾過率39.6mL/（min/1.73m2），甘油三酯2.8mmol/L、總膽固醇7.01mmol/L，肝功（-）。中醫診斷為慢腎風（脾腎兩虛證夾瘀），西醫診斷為局灶增生性IgA腎病。氯沙坦鉀片100mg，口服，每日1次；阿魏酸哌嗪片200mg，口服，每日3次。中藥用生地黃15g，菟絲子15g，山茱萸15g，牡丹皮15g，土茯苓30g，車前子15g（包煎），太子參15g，黃芪40g，當歸15g，酒川芎15g，莪術10g，地龍10g，芡實30g，炒金櫻子15g，蟬花6g，鹽杜仲15g，續斷15g，烏藥15g，醋延胡索15g，玄參30g。共28劑，水煎服，每次用量150mL，每日1劑，每日3次。此后每月復診1次，2個月后復查腎功為尿素13.43mmol/L、肌酐126μmol/L、血尿酸為348μmol/L、腎小球濾過率56.5mL/（min/1.73m2），尿液分析為尿蛋白（-）、隱血（-），24小時尿蛋白254.3mg/24h、濃度187mg/L，血脂為甘油三酯2.54mmol/L、總膽固醇6.60mmol/L。予前方繼續服用。半年后復查腎功為尿素10.26mmol/L、肌酐112μmol/L、血尿酸311μmol/L、腎小球濾過率65.1mL/（min/1.73m2），尿液分析為尿蛋白（-）、隱血（-），24小時尿蛋白86.7mg/24h、濃度51mg/L，血脂為甘油三酯2.53mmol/L、總膽固醇6.22mmol/L。

按：患者脾腎氣虛，脾主升清，脾氣虧虛，不能將水谷精微上輸頭面，故頭暈；脾主運化，脾氣虧虛，水谷精微不足，不能濡養臟腑機竅，故疲倦乏力、下肢沉重；腰為腎之府，腎氣不足，故腰部脹滿不適、夜尿增多。舌質紅邊有齒痕、苔黃膩，脈弦具為脾腎氣虛夾濕熱之佐證。處方以參芪地黃湯加減，補脾腎之氣，加白茅根、石韋輕利濕熱，當歸、丹參、牛膝、莪術活血化瘀，芡實、金櫻子益腎固精，減少蛋白尿。二診濕熱之象已去，腰部酸痛、脹痛明顯，故去清熱利濕之石韋、虎杖，加烏藥、醋延胡索行氣止痛，鹽杜仲、續斷增強補腎之效。2個月后復查腎功肌酐下降，腎小球濾過率上升，尿液分析提示蛋白轉陰。半年后再次復查24h尿蛋白定量轉陰，且肌酐進一步下降，腎小球濾過率恢復至65.1mL/（min/1.73m2），療效顯著。