池曉玲治療慢性丙型肝炎經驗

蔡高術

（廣東省中醫院肝病科，廣東 廣州 510006）

丙型病毒性肝炎是一種全球性分布的嚴重傳染病，主要經血液傳播。丙肝病毒（HCV）感染具有隱匿性，感染進展多緩慢，丙型肝炎慢性化率為55%～85%，肝硬化發生率在感染20年后為5%～15%，HCV相關肝細胞癌（HCC）發生率在感染30年后為1%～3%，主要見于進展期肝纖維化或肝硬化患者，一旦發展成為肝硬化，HCC的年發生率為2%～4%。2006年全國血清流行病學調查顯示，我國HCV感染者約1000萬例［1］。眾所周知，抗病毒是西醫治療慢性丙型肝炎的關鍵，聚乙二醇化干擾素聯合利巴韋林方案（PR方案）是我國現階段HCV感染者接受抗病毒治療的主要方案。但此治療方案療程長，副作用較多，且價格昂貴，臨床療效也不盡如人意。近年來直接抗病毒藥物（DAAs）迅速發展，在縮短療程、提高治愈率的同時，副作用大大降低，給徹底治愈丙肝帶來了希望。但是DAAs也存在一些不足，如價格昂貴、耐藥性、潛在的腎功能損害等。而且，不管是PR方案還是DAAs方案，均不能徹底解決抗病毒治療之前長期丙肝病毒感染所帶來的肝纖維化風險，在臨床中發現，不少患者經抗病毒治療獲得持續病毒學應答之后，肝纖維化仍然在進展，甚至進展至肝硬化、肝癌階段。而中醫治療慢性丙型肝炎具有獨特的優勢及療效。

池曉玲教授為廣東省名中醫，第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫重點專科廣東省中醫院肝病專科學術、學科帶頭人，從事中醫肝病臨床、科研、教學工作30余年，具有豐富的臨床經驗，尤其是對于病毒性肝炎的治療造詣頗深。

1 中西結合，優勢互補

池教授在治療慢性丙型肝炎的過程中對有抗病毒指征的患者往往采用中西醫結合治療的方法，以達到增效減毒的目的。在使用PR方案治療慢性丙型肝炎時，常常出現一些不良反應，包括嚴重乏力、抑郁、失眠、皮膚反應和呼吸困難，以及外周血細胞減少、甲狀腺功能障礙、自身免疫性疾病等，部分患者因不能耐受而中斷抗病毒治療，殊為可惜。在使用DAAs方案治療慢性丙型肝炎時，也存在一些不足，如耐藥性、潛在的腎功能損害等。池教授根據多年的臨床經驗認為，在西藥抗病毒的同時加用中醫藥干預將有助于減少其副作用，并且能夠增強抗病毒的療效。在使用PR方案治療慢性丙型肝炎的初期，初期出現流感樣癥狀，即發熱惡寒、頭身疼痛等癥狀，池教授認為此為邪在少陽，邪正相爭，可予小柴胡湯加減以寒熱并用、攻補兼施、和解少陽、通達表里。出現骨髓抑制，外周血細胞減少，《素問·陰陽應象大論》曰“腎生骨髓”，池教授認為此乃腎臟受損所致，宜在辨證處方的基礎上合六味地黃丸或金匱腎氣丸加減，同時可根據不同的血細胞下降加予針對性藥物，若白細胞下降，可加地榆；若血紅蛋白下降，可加阿膠、當歸；血小板下降，可加花生衣。慢性丙型肝炎常因發現較晚，病情進展較塊，肝硬化、肝癌的發生率均比慢性乙型肝炎高，患者思想負擔較重，同時因藥物的副作用，容易出現抑郁、失眠等神經精神癥狀，池教授常在辨證處方的基礎上加予合歡花。合歡花味甘，入心經，甘可補益，故可補心養心。心主神明，為君主之官。《素問·六節藏象論》曰：“心者，生之本，神之變也。”故合歡花可養心安神。中醫諺語有云“諸花皆升”，合歡花性升散，且兼入肝經，具發散解郁功效，適合治療憂郁不解、心氣耗傷，或勞心思脾所致的心失所養而出現精神恍惚、心神不寧、多思善慮、心悸膽怯、失眠健忘、抑郁不舒等癥。合歡花既可甘補養心，使心有所養，心神得安，又可升發，疏散，通暢氣機而解郁，郁解神安，諸癥自除，對于肝氣郁滯而心神不安之證，實為佳品。合歡花治療精神性疾病在歷代醫籍中均有記載。如《神農本草經》謂其“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂。”《飲片新參》記載：“和心志，開胃，理氣解郁，治不眠。”研究表明合歡花含有合歡苷、黃酮類化合物等化學成分，具有抗抑郁、鎮靜催眠的作用［2］。池教授認為，中醫干預在慢性丙型肝炎的抗病毒治療中宜貫徹始終，即使在使用DAAs方案治療慢性丙型肝炎時也應如此。中醫辨證治療結合西醫抗病毒治療（中藥抗纖維化、調節免疫、抗炎保肝聯合西藥抗病毒治療），為當前慢性丙型肝炎的臨床治療提供了新的手段。

2 謹守病機，病證結合

丙型肝炎，臨床表現的特征有其特點，潛伏期較長，大多數病例為無黃疸型，早期癥狀不明顯，不少一經診斷卻已成慢性，甚至已進展至肝硬化、肝癌階段。從臨床上看，慢性丙型肝炎部分患者無明顯癥狀，部分患者表現為疲倦乏力、食欲減退、惡心、脅痛、腹脹、失眠等癥狀，屬中醫“肝著病”、“脅痛”等范疇，出現黃疸者，屬“黃疸”范疇。池教授認為，慢性丙型肝炎患者感染疫毒后，肝失疏泄，肝氣郁結，肝木克脾土，最終導致肝郁脾虛，在此基礎上，濕邪、熱邪、瘀血等病理因素常常夾雜或同時出現而在疾病的整個發展過程中。由此可見，肝郁脾虛是慢性丙型肝炎的病機關鍵，貫穿于慢性丙型肝炎發病的全過程，是臨床上最常見的中醫證型。此外，慢性丙型肝炎為疫毒之邪直中血分，病邪潛伏較深，病變重點在血分，清代醫家王清任指出：“久病入絡為瘀。”因此池教授認為慢性丙型肝炎血瘀在所難免。慢性丙型肝炎的治療當以疏肝健脾、活血化瘀為主，并根據辨證所得，或佐清熱，或佐祛濕，或佐養陰，或佐補腎等。基本方為自擬和合疏養方。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓10g，白術10g，三七片15g，甘草5g。方中柴胡疏肝解郁，白芍養血柔肝、斂陰和營，二者一散一收，契合肝體陰而用陽的生理特性；黨參、茯苓、白術、甘草組成的四君子湯健脾和胃；三七入肝經血分，功善止血，又能活血化瘀生新，有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點，還具有補虛強壯的作用［3］。上藥合用，共奏疏肝健脾、活血化瘀之效。全方相輔相成，既針對病因病機，又可改善患者的癥狀和體征。若同時有其他兼夾證候出現時，則可根據辨證所得，采取適當的兼治法，在上方的基礎上加減用藥。脾虛較甚，癥見乏力少氣、精神萎靡者，加黃芪15～90g；肝陰不足，癥見目澀眼朦、脅肋隱隱灼痛者，白芍加量至20～30g，并加枸杞子15g；腎陽不足，癥見畏寒肢冷、腰膝酸軟者，加杜仲10g、桑寄生15g；濕熱蘊結，癥見口干口苦、大便臭穢者，加雞骨草15g、布渣葉30g、茵陳30g；濕濁上泛，癥見胃脘脹悶不適，惡心欲嘔，舌苔厚膩者，加砂仁5～10g；濕濁中阻，癥見四肢困重、大便溏泄者，加炒薏苡仁30g、炒白扁豆15g；胃納差者，加麥芽30g，山楂、神曲各15g；腹脹者，加枳殼10g，甚者再加木香10g；右脅疼痛拒按者，加延胡索15g，甚者再加三棱5g，莪術10g；右脅脹悶不適者，加青皮10g；情緒抑郁，眠差，寐不安者，加合歡花10g，甚者再加酸棗仁15～30g，柏子仁15～30g；黃疸明顯者，加茵陳、赤芍各30g，大黃10g。

3 堅持治未病，防治肝纖維化

慢性丙型肝炎的病程較長，癥狀不明顯，常常隱匿性進展至肝硬化，甚至肝癌，因此防治肝纖維化是治療慢性丙型肝炎的重點之一。池教授認為，在防治慢性丙型肝炎肝纖維化的過程中應堅持治未病。①未病先防，防患于未然。《素問·四氣調神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”池教授認為，在還未出現肝纖維化之前，應及時清除產生肝纖維化的病因。而產生肝纖維化的病因為慢性丙型肝炎病毒活動導致的肝臟炎癥，因此抗病毒治療是預防肝纖維化的關鍵，同時應用中藥調節免疫、控制炎癥亦不可少。②既病防變，截斷病傳。池教授認為，在臨床中應采取相關檢查方法盡早發現肝纖維化，對患者常規進行血清肝纖4項、肝臟瞬時彈性成像、肝膽脾胰彩超或CT或MR等檢查，對于其中具有血瘀征象的患者，尤其是舌下脈絡迂曲明顯的患者，應考慮盡早行肝臟穿刺活檢以進一步明確病情。對于已經出現的肝纖維化，池教授認為應及時治療，阻斷肝纖維化的進展，在辨證處方的基礎上，可視證型加予安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片等中成藥輔助治療。③愈后防復，不可松懈。對于慢性丙型肝炎患者而言，經過PR方案或DAAs方案的抗病毒治療獲得持續病毒學應答之后，并不意味著疾病的痊愈、治療的結束，因為肝纖維化往往并不隨著病毒的清除而消失，相反肝纖維化很可能進一步進展。因此，慢性丙型肝炎患者HCV清除后，仍不可松懈，應定期行肝纖維化的相關檢查，及時進行針對性的治療。池教授認為，治療肝纖維化應以防為先，防治結合，防止病情的復發要貫穿于整個疾病過程的始終。正如唐代醫家孫思邈所說：“是以圣人消未起之患，治未病之疾，醫之于無事之前，不追于既逝之后。”

4 獨創多維立體系列療法，全方位治療

多維立體系列療法體系是池教授首創的肝病防治體系，以“天人合一、辨證論治”為核心，調強從整體調節入手，將人置于天地之間進行辨病與辨證，確定其治療大要，然后科學選擇藥物療法及外治方法、健康教育、食療藥膳等非藥物療法［4］。池教授在臨床中采用多維立體系列療法對慢性丙型肝炎進行全方位治療，包括中醫內治、外治、健康理念疏導、情志療法、中醫心理治療、中醫養生保健、藥膳食療等。池教授在廣東省中醫院肝病科建立了慢病管理中心，由專門的醫生負責中心的運作，健康理念疏導、情志療法、中醫心理治療、中醫養生保健、藥膳食療等均納入其中，尤其是二十四節氣養生的宣教，深受患者的歡迎。通過這些治療，有效的加深了患者對疾病的認識，增強了防病治病的意識，疏導了不良情緒，改善了癥狀及體質，樹立了治療的信心。此外，池教授特別重視中醫外治的應用，她認為，中醫外治法是中醫治療學的重要組成部分，在千百年的臨床實踐中已形成獨特的理論體系、豐富的實踐經驗和卓越的臨床療效。繼承和發揚中醫外治法等是展示中醫特色優勢、提高臨床療效的重要途徑。池教授在臨床中常用解毒化痞膏外敷脅部治療脅痛，中藥臍療治療腹脹，黃芪注射液雙側足三里穴位注射改善乏力癥狀及提升血細胞，中藥離子導入、刮痧改善肝功能等，療效顯著。池教授認為，多維立體系列療法是治療慢性丙型病毒性肝炎的一個整體方案，不宜切割使用，在臨床中宜內外合治，心志同調，養生保健，藥食并舉，方可獲得良效。

5 典型病例

麥某，男35歲，2014年11月24日初診。以“發現丙肝抗體陽性3年，乏力1年余”為主訴。癥見神疲乏力，右脅隱痛，納眠差，二便調。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄黃膩，脈弦滑。查體可見慢性肝病面容，肝掌征陽性。輔助檢查：肝功、血常規、AFP正常；丙肝病毒RNA定量2.16×106IU/mL；上腹部彩超示肝臟實質回聲增粗增強，脾稍大。辨證屬肝郁脾虛、濕熱瘀結，治以疏肝健脾、清熱祛濕活血，方用和合疏養方加味。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，白術10g，枳殼10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鶴草30g，雞血藤30g，合歡花10g，甘草5g。納入中醫肝病慢性病管理，并予解毒化痞膏外敷右脅部。西醫給予抗病毒治療：聚乙二醇干擾素α-2a注射液180μg，qw，皮下注射；利巴韋林片0.3，tid，口服。2014年12月1日二診，感神疲乏力，無右脅隱痛，納眠一般，二便調。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：血常規WBC 2.85×109/L。效不更方，繼守前法。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，白術10g，枳殼10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鶴草60g，雞血藤30g，合歡花10g，黃芪15g，地榆15g，甘草5g。并予黃芪注射液2mL雙側足三里穴位注射，qw。2014年12月22日三診，神疲乏力減輕，無右脅隱痛，納眠可，二便調。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄白，脈弦滑。輔助檢查示肝功正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，血常規示WBC 2.28×109/L。上方去合歡花，并將白花蛇舌草減量至15g，黃芪加量至60g，繼續予黃芪注射液2mL雙側足三里穴位注射，qw。守此法辨證加減治療1年后停藥，復查肝功、血常規、AFP均正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，上腹部彩超提示肝膽脾胰未見明顯異常。連續隨訪4年無明顯不適，輔助檢查均正常，肝臟瞬時彈性成像檢查亦未見異常。

池教授認為，慢性丙型肝炎，病程漫長，病機復雜，但肝郁脾虛血瘀貫穿始終，臨床應采用多維立體系列療法，給予全方位治療，并堅持中醫“治未病”的思想，積極防治肝纖維化，阻止病情向肝硬化、肝癌的發展。此外，在臨床中充分發揮中醫藥在慢性丙型肝炎治療上的優勢同時，緊跟國際最新研究進展，積極吸收現代醫學成果，用中西醫結合療法治療值得進一步探索。