周永明辨治原發免疫性血小板減少癥經驗

李曉靖，鮑計章，朱文偉，馬小淋，周永明

(1.上海中醫藥大學，上海 201210；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

原發免疫性血小板減少癥(Primary immune thrombocytopenia，ITP)，又稱特發性血小板減少性紫癜，為一類獲得性自身免疫性出血性疾病，多發于青少年[1]，皮膚黏膜出血為臨床常見的主要癥狀，常反復發作，纏綿難愈，治療難度大，生活質量差，甚至可因出現內臟、顱內出血而危及生命[2-3]。上海市名老中醫、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師周永明名中醫，從事血液疾病的臨床及實驗研究工作數十年，精于醫理，勤于臨床，擅長運用中醫藥治療原發免疫性血小板減少癥(ITP)等疑難血液病，對ITP的病因病機及辨治用藥均有獨到見解，造詣頗深，積累了豐富的臨床經驗，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，獲益頗多，現將周老師論治ITP的經驗總結整理如下，以供參考。

1 脾腎虧虛，火盛血瘀為病機

ITP主要臨床癥狀為皮膚散在出血點或鼻衄齒衄，常伴有腰酸乏力、潮熱盜汗等癥狀，根據其臨床表現可歸屬于中醫學之“血證”“肌衄”“紫斑”“葡萄疫”等范疇，現代中醫將其命名為“紫癜病”[4]。周老師根據氣火失調、臟腑相關理論，結合臨床觀察和經驗總結，將ITP的病機特點概括為脾腎虧虛、火盛血瘀，以“脾腎虧虛”為致病之本，以“火盛血瘀”為致病之標，以“虛”“火”“瘀”為主要病理因素。

1.1 脾腎虧虛為本 周老師結合長期的臨證經驗提出，該病的發生以脾腎虧虛為本。《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。而《濟陰綱目》中“血生于脾，故云脾統血”及《血證論》中“脾主統血，運行上下，充周四肢，且是后天……”脾乃后天之本，為氣血生化之源，全身氣血皆來自脾之水谷運化，脾對周身血液具有統攝作用，血液在全身的正常運行則有賴于脾統血機能。脾氣虛則統血失職，血溢于脈外，發生皮膚瘀點瘀斑、鼻衄齒衄等出血表現，以及氣血化生不足，不能濡養全身、充養腎精而出現乏力、頭暈、耳鳴等虛象。《血證論》云：“凡病血者，無不由于水虧，水虧則火盛。”《圣濟總錄·傷寒統論》云：“血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”[5]。腎乃先天之本，藏精主骨，生髓化血而寓真陰真陽，為五臟陰陽之本。腎陰虛則火熱內生，傷于血絡，擾血妄行；腎陽虛則陰寒內盛，血得寒而凝，或陽虛運血無力，導致血瘀，血不循經，溢出脈外，可見皮膚散在出血點；腎虛則精乏髓少血虧，出現疲乏、眩暈、耳鳴、腰膝酸軟等虛勞諸象。脾腎兩臟相互影響，脾虛不能充養腎精則進一步加重腎虛，而腎虛日久累及脾臟，可致脾虛失運而引起失血或血虧[6]。

1.2 火盛血瘀為標 《景岳全書·血證》載：“血本陰精,不宜動也，而動則為病……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行”[7]。《濟生方·吐衄》中云：“血之妄行者,未有不因熱之所發。”《血證論》言：“經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣”[8]。則ITP多與火、瘀相關；諸多醫家認為血瘀是形成ITP的主要原因之一，如王祥麒教授提出瘀血既為出血的病理產物也為誘發原因,貫穿于病證整個過程中[9]。姚乃中教授認為瘀血停留為造成本病遷延不愈的根源[10]。周永明名中醫則將本病的病理因素歸結為“虛”“火”“瘀”，主要包括虛實兩大類，其虛為脾腎虧虛，實為火盛血瘀。因患者素體稟賦薄弱、飲食失宜，勞倦過度、七情失調、年邁久病等，耗傷機體脾腎精氣，進而火盛瘀血內生，傷于血絡，血不循經，溢于脈外，導致本病發生。或是由于燥火熱邪外襲、嗜食肥甘辛辣之物、情志郁而不舒、性情躁而易怒等，火熱邪氣內生，煎熬血中津液，血液黏稠而致血瘀。此外，血瘀可郁而生熱，助長火熱之邪。其中火盛可概括為虛火與實火，即機體脾腎陰液虧耗，虛火內生；體內陽氣過盛或邪郁火熱之氣內生發為實火。同時因實致虛，火盛血瘀日久則易耗傷人體正氣，致使脾腎虧虛[11]。

2 治病求本

基于以上病因病機特征，周老師對本病的治療，提出健脾補腎以治本、瀉火祛瘀以治標之法，采用分型施治；結合現代醫學對ITP的認識，分期論治，減毒增效；根據疾病出現的兼夾病證，借鑒現代藥理學的中藥研究成果酌情使用調節免疫、減少血小板破壞、增加血小板數量的中藥。

2.1 健脾補腎，瀉火祛瘀 ITP的內在病機為脾腎虧虛，則運用健脾補腎法為治療關鍵[12]。其中脾虛，則采用健運脾胃之法，多以黨參、白術、茯苓、黃芪等藥為主，因“血為氣之母”則配合當歸、熟地黃、白芍等補血之品以助脾氣；《格致余論》載：“脾是坤靜之德,而有乾健之運,故能使心肺之陽降,腎肝之陰升……”周老師認為，脾氣在補益的同時要注重健運、調暢，即適當配伍枳殼、木香、川芎、丹參等行氣活血之藥，使其補而不滯；脾虛易生濕邪，水停則氣滯，可酌情配伍薏苡仁、澤瀉、白豆蔻等滲利濕濁之品，濕化則氣行，使其補而不壅。腎虛分為腎陰虛與腎陽虛，各以女貞子、旱蓮草、生地黃、鱉甲等藥滋養腎陰，以及鹽杜仲、沙苑子、補骨脂、菟絲子等藥溫補腎陽，并在遣方用藥之時應注意不可滋膩太過，以防礙胃資生脾濕，亦忌過于溫燥，以免助熱傷陰；常靈活使用滋而不膩、溫而不燥的補陰助陽之藥。

《臨證指南醫案·吐血》云：“酒熱戕胃之類，皆能助火動血。”《丹溪手鏡·發斑》云：“發斑，熱熾也。”《醫宗金鑒·刪補名醫方論》則曰：“吐血之因有三,曰勞傷,曰努傷,曰熱傷……熱傷以清熱為主。熱傷陽絡則吐衄，熱傷陰絡則下血，是治熱傷也。”因本病由火熱引起，以周身皮膚散見瘀斑瘀點、鼻衄、吐血等出血為主要臨床癥狀，周老師治療時運用瀉火寧絡、涼血止血之法，以止血為要務。瀉火分為瀉實火與虛火，各予梔子、金銀花、連翹、蒲公英、犀角、生地黃、牡丹皮、赤芍等清泄火邪、涼血止血之品治實火，知母、生地黃、玄參、女貞子、墨旱蓮、鱉甲、黃柏等滋陰瀉火、寧絡止血之品治虛火，若兼有心煩、口渴、尿黃等癥，配伍山梔、葛根、生地黃、車前子、淡竹葉等藥物清熱生津、通淋寧絡；兼有咳嗽、咳痰、氣喘、咽痛等癥，配伍浙貝母、制半夏、連翹、桔梗等藥化痰止咳、宣肺利咽。《血證論》云：“經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法”“凡治血者，必先以祛瘀為要”。在治療ITP時，周老師運用化瘀止血之法，根據病程久暫來選藥，病程短、瘀血較輕者，選用郁金、丹參、茜草、景天三七、蒲黃等藥活血通絡，化瘀止血；病程日久、瘀結較重者，可予花蕊石、血竭、莪術、蟲等逐瘀通絡藥與蒲黃、茜草、仙鶴草等化瘀止血藥并用，且應顧護正氣，配伍益氣養血之品，以防攻伐太過傷正。

2.2 分型施治，合理配伍 ITP可主要分為熱毒內盛證，治法為清熱解毒、涼血止血，常用藥半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、重樓、蚤休清熱解毒，石膏、知母、梔子、生地黃、牡丹皮、小薊等瀉火寧絡、涼血止血；肝火熾盛證，治法為清泄肝火、涼血止血，常用藥梔子、黃連、黃芩、青黛、龍膽草清熱瀉火，生地黃、牡丹皮、水牛角、赤芍瀉火涼血，小薊、蒲黃、茜草涼血寧絡、化瘀止血；血瘀內阻證，治法為行氣活血、化瘀止血，常用藥青皮、枳殼、柴胡、佛手、香附、木香、郁金、卷柏理氣解郁、行氣活血，虎杖、三七、蒲黃、茜草、血見愁等活血散瘀、止血寧絡；肝氣郁滯證，治法為疏肝行氣、理氣解郁、化瘀止血，常用藥青皮、柴胡、郁金、枳殼、香附調達肝氣、行氣解郁，當歸、女貞子、白芍、制首烏、鱉甲等養血柔肝、斂陰潛陽，玄參、赤芍、牡丹皮、水牛角、仙鶴草等涼血止血；濕熱蘊結證，治法為清熱利濕、涼血止血，常用藥黃連、黃芩、梔子、半枝蓮、白花蛇舌草清熱利濕，黃芪、黨參、白術、茯苓健脾益氣、淡滲利濕，赤芍、牡丹皮、水牛角、茜草、仙鶴草瀉火涼血、化瘀止血；氣陰兩虛證，治法為益氣養陰、瀉火寧絡，常用藥太子參、黃芪、黨參、白術、山藥補氣健脾，當歸、白芍、制首烏、女貞子、旱蓮草、枸杞子養血滋陰，知母、黃柏、生地黃、玄參、鱉甲、赤芍、牡丹皮、蒲黃、茜草滋陰瀉火、化瘀止血；肝腎陰虛證，治法為補益肝腎、瀉火止血，常用藥熟地黃、山萸肉、山藥、枸杞子、菟絲子、沙苑子、桑寄生滋補肝腎、養精益髓，知母、黃柏、生地黃、玄參滋陰瀉火，小薊、槐花、茜草、仙鶴草涼血止血；肺脾氣虛證，治法為健脾益肺、益氣止血，常用藥太子參、黃芪、黨參、白術、山藥、白扁豆、北沙參、旱蓮草補氣健脾、益肺養陰，青皮、枳殼、柴胡、香附、木香、郁金、丹參、卷柏行氣活血，茯苓、薏苡仁、車前子、金錢草、虎杖淡滲利濕，蒲黃、茜草、仙鶴草止血寧絡。

2.3 分期論治，統籌標本 《素問·標本病傳》載：“故知逆與從，正行無問，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”“有其在標而求之于標,有其在本而求之于本”。其論述諸多病證中，“中滿”與“小大不利”兩急癥需“治其標”，其余皆以“治其本”為主，逐漸形成“急則治其標，緩則治其本”治則。周老師在對ITP的治療上，強調注重分期治療。結合疾病所處的不同階段類型，重癥期以祛邪治標為主，慢性期以扶正治本為主。ITP重癥期患者，起病急，病情較重，全身皮膚多發瘀斑瘀點、鼻衄、齒衄等，色紅，甚則內臟、顱內出血，出血癥狀明顯，治以祛邪為主，運用瀉火寧絡、活血祛瘀、涼血止血之法。瀉火寧絡藥常用黃連、黃芩、梔子、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英、蚤休、水牛角、生地黃、牡丹皮等；活血祛瘀藥常用郁金、赤芍、卷柏、虎杖、蛇六谷、木饅頭、鬼針草等；涼血止血藥常用生地黃、小薊、蛇莓、槐花、蒲黃、茜草、仙鶴草等。若兼有神疲、乏力、頭暈、納差、面白等，可配伍太子參、黃芪、黨參、白術、當歸、熟地黃、白芍等益氣養血之藥佐以扶正補虛。ITP慢性期患者，起病緩慢，出血較輕，反復發作，纏綿不愈，全身皮膚散見少量瘀斑瘀點等出血點，時作時止，伴有神疲、倦怠、頭暈、耳鳴、視物模糊、口干、食欲不振、腰膝酸軟、潮熱盜汗或畏寒肢冷等癥，治以扶正為主，運用益氣健脾、滋陰養血或溫補腎陽之法。益氣健脾藥常用太子參、黃芪、黨參、白術、白扁豆、茯苓等；滋陰養血藥常用當歸、白芍、制首烏、龍骨、牡蠣、女貞子、旱蓮草、枸杞子、鱉甲等；溫補腎陽藥常用杜仲、續斷、補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天等。臨床患者若出現面色紫暗、頭身刺痛、身熱、口舌生瘡、尿赤、便秘等癥，可適當佐以郁金、丹參、卷柏、蛇六谷、木饅頭、黃芩、梔子、半枝蓮、蒲公英、龍葵、麻子仁、瓜蔞仁等活血化瘀、清泄火邪、潤腸通便之藥兼以祛邪瀉實。周老師在臨診選藥之際一貫遵循中醫學整體觀念及“治病必求于本”理論，結合疾病的病變階段采取分期論治，將一藥多效的中藥運用至ITP的治療中，如續斷、木饅頭等既有補腎固精的功效，又有活血散瘀的作用以扶正祛邪、標本兼治，景天三七、卷柏等既有活血的功效，又有止血的作用以活血止血、祛瘀生新，可以減少出血，降低復發，以達治愈之功。

2.4 善用藥理，減毒增效 中醫治法核心是辨證論治，在辨證的基礎上針對疾病的病證進行辨病治療和遣方用藥是中醫的特色所在。周老師善于運用現代中藥藥理學研究成果遣方用藥治療ITP，以增進療效，減少西醫治療的不良反應。如ITP患者自身免疫機能失常，在辨證論治的同時酌情配伍黨參、黃芪、女貞子、白芍、生地黃、黃芩、甘草等益氣養陰、瀉火止血中藥以改善機體免疫功能[13-14]；患者出現頭暈、視物模糊、耳鳴、月經量少、面色蒼白等因長期慢性失血而引起的貧血癥狀時，常配合使用當歸、熟地黃、白芍等補血斂陰中藥以促進骨髓細胞造血功能[15]。治療期間，患者因糖皮質激素、美羅華等藥物使用而出現神疲、乏力、惡心、納差、心慌等不良反應時，在辨證用藥的前提下配伍黃芪、白術、菟絲子、女貞子、枸杞子等補益脾腎中藥以抗疲勞，減輕不良反應[16]；在治療過程中或治療后出現發熱、咳嗽、咳痰、氣喘、咽痛等感染癥狀時，可配伍虎杖、黃芩、茵陳、防風、浙貝母、半夏等中藥以增強抗炎抗感染功效[17-18]。周老師在辨證施治、遣方用藥的基礎上，針對患者的兼夾癥狀或服用西藥所出現的不良反應，采用相關藥理學作用中藥加以靈活配伍。

3 典型病例

孫某，男，21歲，2019年12月初診。患者2018年12月因“反復出現鼻出血1月余”于當地醫院就診，血常規檢查示：白細胞計數7.79×109/L，血紅蛋白133 g/L，血小板計數15×109/L，并經骨髓等多項檢查診斷為：原發免疫性血小板減少癥(ITP)，用糖皮質激素、TPO等治療后癥狀好轉出院。后因患者出血等癥狀反復，遂尋求進一步中醫治療。初診時癥見：患者反復發生鼻衄，量少色鮮紅，四肢皮膚多發散在瘀斑瘀點,時有牙齦出血,全身倦怠乏力,勞累后明顯，腰膝酸軟，手足心熱，潮熱盜汗，口渴欲飲，面色紫暗，納谷少進，夜眠可，小便調，大便質干，排出艱難，兩日一行，舌紅少苔，脈沉細數。血常規示：白細胞計數8.81×109/L，紅細胞計數5.32×1012/L，血紅蛋白160 g/L，血小板計數30×109/L。西醫診斷：ITP；中醫診斷:紫癜病；辨證:脾腎虧虛，火盛血瘀證。治法：健脾補腎，瀉火涼血，化瘀止血。處方：生黃芪、生地黃、桑寄生各24 g，女貞子、生谷芽各18 g，菟絲子、牡丹皮、景天三七、茜草、卷柏各15 g，炒白芍、生白術、黃芩、赤芍、炒枳殼、柏子仁各12 g，水牛角30 g，甘草6 g。14劑，1 d 1劑，水煎服，囑其避風寒，暢情志，適飲食。

二診：患者上述癥狀較前均有所改善，鼻出血次數明顯減少，未見牙齦出血，倦怠乏力、腰膝酸軟好轉，仍覺食欲較弱，藥后無其余不適癥狀，復查血小板計數56×109/L。遂于上方基礎上加旱蓮草18 g，雞內金12 g，生麥芽18 g，改生谷芽24 g，牡丹皮18 g，甘草9 g。14劑，1 d 1劑，水煎服。

三診：患者諸癥明顯改善，期間未有鼻出血，納谷進步，便行轉暢，稍感口干渴，復查血小板計數103×109/L。處方在二診方之基礎上加玉竹15 g，去柏子仁，再服14劑。隨后定期于門診行中藥鞏固治療，隨訪至今1年余，患者病情一直穩定。

按：本案患者病逾2載，病程日久，脾氣虛弱，血液失于統攝，血逸脈外，加之腎陰虧損，虛火內熾，血絡受灼，擾血妄行，故見反復鼻出血，皮膚散在瘀斑瘀點，牙齦出血；脾胃虛弱，運化機能失常，氣血化生不足，加之腎精不足，機體無以充養，故見全身倦怠乏力，勞累后明顯，腰膝酸軟，納谷少進；腎陰虧虛，虛火內熾，故見手足心熱，潮熱盜汗，口干渴，大便質干，舌紅少苔，脈沉細數；氣虛則運血無力，瘀血內生，且患者病變日久，“頑疾多瘀血”，故見面色紫暗。故周老師擬用健脾補腎、瀉火涼血、化瘀止血之法創制健脾補腎瀉火方辨證加減。方中以黃芪補益脾氣、助運化，女貞子滋補腎陰、降虛火，二者共為君藥；臣以菟絲子、炒白芍益腎養血，生白術助黃芪健脾益氣，黃芩、牡丹皮、生地黃、赤芍清熱瀉火、涼血寧絡，景天三七、茜草、卷柏既助黃芩、牡丹皮瀉火涼血，又行化瘀止血之效，生谷芽健運脾胃；水牛角代犀角，與卷柏相伍奏瀉火寧絡、化瘀止血之效，桑寄生補益腎精、滋養全身，枳殼行氣既助茜草行散瘀之效，又防黃芪、女貞子補而壅滯之弊，柏子仁潤腸通便，共為佐藥；甘草補益脾氣、調和諸藥，為使藥。二診時患者出血減輕，然食欲仍較弱，故加雞內金、生麥芽健胃消食，增生谷芽之量，以助脾胃運化；加旱蓮草補益腎陰，涼血止血，增牡丹皮、甘草之量，加強上方健脾益腎、涼血止血之力。三診時患者諸癥明顯改善，稍感口干渴，故加玉竹生津止渴。

綜觀周老師治療本案過程，辨證切中病機，施治掌握標本，方藥多寡適宜，扶正祛邪兼顧，諸恙均安，體現了中醫藥治療的特色優勢。

4 小 結

原發免疫性血小板減少癥，又稱特發性血小板減少性紫癜，為一類獲得性自身免疫性出血性疾病[19]，以皮膚黏膜出血為主要臨床癥狀，常反復發作，纏綿難愈，治療難度大，影響患者生活質量[20]。周永明教授擅長運用中醫藥治療ITP等疑難血液病，并且對ITP的病因病機及辨治用藥均有獨到見解，根據氣火失調、臟腑相關理論，結合數年臨床經驗，提出ITP的基本病機特點為脾腎虧虛、火盛血瘀，其中“脾腎虧虛”為致病之本，“火盛血瘀”為致病之標，“虛”“火”“瘀”為主要病理因素。對于本病的治療，周老師提出健脾補腎以治本、瀉火祛瘀以治標之法，施以分型論治；善于結合現代醫學對ITP的認識，分期論治，減毒增效，重癥期以祛邪治標為主，慢性期以扶正治本為主；在辨證施治、遣方用藥的基礎上，針對患者的兼夾癥狀或服用西藥所出現的不良反應，借鑒現代藥理學的中藥研究成果酌情使用調節免疫、減少血小板破壞、增加血小板數量的中藥。臨證時，常注重治病求本，標本同治，虛實兼顧，以獲長效。