重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發生的危險因素分析

王 克 魏 亮 王 婷 莊仲偉

1.上海市東方醫院吉安醫院神經外科，江西吉安 343000；2.上海市東方醫院神經外科，上海 200120；3.江西省吉安市吉州區白塘街道社區衛生服務中心預防保健科，江西吉安 343008

顱腦損傷是由于直接暴力或間接暴力所導致的 顱腦組織損傷，患者會出現惡心嘔吐、意識障礙、頭痛、感覺障礙等臨床表現，重型顱腦損傷患者可能出現呼吸循環障礙、腦疝等并發癥，進而對患者的生命安全造成較大威脅。多器官功能衰竭是指機體在受到嚴重損害后出現的兩個或以上的器官功能障礙甚至衰竭的綜合征[1-3]，是ICU 患者死亡的獨立危險因素[4]。多器官功能衰竭為重型顱腦損傷患者并發癥中比較嚴重的一種，具有較高的死亡率且預后較差。本研究對重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發生的相關危險因素進行總結分析，旨在制訂針對性的預防措施以降低多器官功能衰竭發生率、改善預后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月～2020年6月上海市東方醫院吉安醫院收治的80例重型顱腦損傷患者的臨床資料，其中男52例，女28例；年齡為21～69歲，平均（44.56±5.39）歲；入院時格拉斯哥（GCS）評分為3～8分，平均（5.45±0.66）分；致傷原因：交通事故致傷46例，高空墜落傷17例，跌倒傷8例，暴力傷3例，其他6例；頭顱CT 檢查顯示：廣泛腦實質損傷56例，硬膜下血腫12例，硬膜外血腫12例；合并疾?。禾悄虿?例，冠心病2例，高血壓8例，病毒性肝炎6例，慢性支氣管炎3例。納入標準：①患者均存在明確的顱腦外傷史；②入院時昏迷時間超過6 h 或受傷后24 h因病情惡化再次昏迷時間超過6 h。排除標準：①存在先天畸形、惡性腫瘤的患者；②入院時GCS評分為9～15 分者；③存在嚴重代謝性疾病、結締組織疾病的患者；④入院前存在器官功能衰竭者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》 中的倫理學原則，且經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

調閱80例患者的病歷進行回顧性分析，整理重型顱腦損傷患者的年齡、性別、發病時間等一般資料，統計多器官功能衰竭發生情況，根據患者的各項資料分析導致多器官功能衰竭發生的相關危險因素，觀察并計算患者入ICU 24 h 內的急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，檢測血清降鈣素原（PCT）水平。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察80例重型顱腦損傷患者中的多器官功能衰竭發生情況和預后情況，并對相關危險因素（年齡、院時GCS評分、受傷類型、合并大器官損傷、并發感染、合并慢性基礎疾病、發生腦疝、大量輸血）進行分析；②分析器官功能障礙數同病死率之間的關系；③觀察重型顱腦損傷患者的APACHE Ⅱ評分和PCT水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 多器官功能衰竭發生情況和預后情況分析

80例重型顱腦損傷患者中共死亡26例，死亡率為32.50%；80例患者中共出現多器官功能衰竭24例，發生率為30.00%，其中死亡率為54.17%（13/24）；未合并多器官功能衰竭的患者共56例，死亡率為23.21%（13/56）。

2.2 多器官功能衰竭發生的危險因素

重型顱腦損傷后并發多器官功能衰竭的危險因素主要為年齡≥50歲、入院時GCS評分為3～5 分、廣泛腦實質損傷、合并大器官損傷、并發感染、合并慢性基礎疾病、發生腦疝、大量輸血（P＜0.05）（表1）。

表1 多器官功能衰竭發生的危險因素

2.3 危險因素數目同多器官功能衰竭發生率的相關性

80例重型顱腦損傷患者中，危險因素數目越多，多器官功能障礙發生率則越高，兩者之間成正相關（r=0.617，P=0.012）（表2）。

表2 不同危險因素數目多器官功能衰竭的發生情況

2.4 器官功能障礙數與病死率的關系

24例合并多器官功能障礙患者中，發生功能障礙的器官數目越多，病死率則越高，兩者之間成正相關（r=0.711，P=0.008）（表3）。

表3 不同器官功能障礙數病死率情況

2.5 APACHE Ⅱ評分和PCT 水平

24例合并多器官功能衰竭患者中，APACHE Ⅱ評分為0～10 分4例，PCT 水平為（4.30±1.16）μg/L；＞10～20 分15例，PCT 水平為（7.81±2.35）μg/L；＞20 分5例，PCT 水平為（10.91±3.82）μg/L。＞20分組的PCT 水平高于＞10～20 分組和0～10 分組，＞10～20分組的PCT水平高于0～10 分組，差異有統計學意義（t=2.186、3.300、2.851，P=0.042、0.013、0.011）。預后情況：存活11例，PCT 水平為（4.88±1.17）μg/L；死亡13例，PCT水平為（11.92±3.80）μg/L。存活患者的PCT 水平高于死亡組，差異有統計學意義（t=6.356，P=0.001）。

3 討論

目前，臨床上尚未完全明確重型顱腦損傷后出現多器官功能衰竭的發生機制，但認為同多種炎癥介質參與的、播散至遠隔器官的全身炎癥反應綜合征存在相關性[5-6]。同時重型顱腦損傷后多器官功能衰竭的發生不僅同炎癥失控并級聯放大反應存在相關性，還與免疫系統、內分泌系統、神經系統等多個系統和各個器官的病理生理改變密切相關?，F代醫學雖然能夠對某個或多個環節進行干預或阻斷，但整個反應過程難以阻止。由于重型顱腦損傷后多器官功能衰竭的病情危重，目前臨床上均比較重視該病的危險因素，并進行了一系列的研究。部分學者[7]認為重型顱腦損傷后肺部感染是導致多器官功能衰竭的常見誘因，但隨著臨床對該病病因病機的進一步研究，認為還存在更多的危險因素。本研究通過重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發生的危險因素以及預后，旨在有效防治重型顱腦損傷患者多器官功能衰竭的發生，降低死亡率，改善預后效果。

本研究顯示，80例重型顱腦損傷患者中合并多器官功能衰竭24例，多器官功能衰竭患者的死亡率、總死亡率分別為54.17%、32.50%，提示重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發生率、死亡率均較高，故臨床應對重型顱腦損傷患者的病情嚴重程度盡早進行客觀評估，并采取有效措施預防多器官功能衰竭的發生，以促進患者轉歸和預后改善。通過分析發現，重型顱腦損傷后并發多器官功能衰竭的危險因素主要有以下幾個方面。①年齡≥50歲、合并基礎疾?。豪夏耆后w、合并慢性基礎疾病的患者由于器官存在退行性改變、機體抵抗能力降低等情況[8-9]，因此更容易出現并發癥，加上重要臟器儲備不足且對炎癥反應耐受性差[10]，多臟器功能衰竭發生風險較高。②GCS評分、廣泛腦實質損傷、合并大器官損傷、發生腦疝：上述因素提示重型顱腦損傷患者的病情十分危重，其中低GCS評分、廣泛腦實質損傷提示患者存在嚴重的中樞神經系統損害，合并傷會導致機體負擔增加，引起系統性炎癥反應綜合征[11]，進而損害多個器官；腦疝會對腦干功能造成損害，促使自主神經功能紊亂及激素分泌[12]，損害靶器官功能，導致多器官功能衰竭發生風險增加。③合并感染：部分重型顱腦損傷患者受到長期昏迷、呼吸機的使用、誤吸等因素的影響會導致肺部感染的發生，損害肺功能。④大量輸血：大量輸血會減少血小板，導致凝血因子缺乏、彌散性血管內凝血的發生，進而增加了多器官功能衰竭發生風險。

本研究還顯示，多器官功能障礙發生率會隨著危險因素數目的增加而升高，其死亡率會隨著器官功能障礙數目的增高而升高；同時隨著APACHE Ⅱ評分的增高，合并多器官功能衰竭患者的血清PCT 水平呈現升高趨勢，且存活患者的血清PCT 水平更低，提示血清PCT 水平能夠對多器官功能衰竭的發生、病情進展以及不良預后進行預測[13]，從而為臨床防治多器官功能衰竭提供參考。為了預防多器官功能衰竭的發生，針對上述危險因素可采取以下措施。①及時進行手術治療，在腦疝發生之前將血腫清除，注意控制手術時間以及手術范圍，同時積極治療患者的基礎疾?。虎卺槍Υ嬖诤粑拦Ｗ?、長期昏迷者，盡早進行氣管切開術[14]，予以抗感染、清除分泌物、呼吸機，保證通氣良好和腦組織氧供充足；③術后應監測腎功能，避免藥物損傷腎臟功能[15]，防止因急性腎衰竭而導致其他器官進一步衰竭；④注意在符合輸血指征的情況下合理控制輸血量，密切監測PCT 水平的變化。

綜上所述，導致重型顱腦損傷患者出現多器官功能衰竭的危險因素較大，臨床應對病情進展進行及時、客觀、準確的評價并實施相應的預防措施，減少多器官功能衰竭的發生。本研究未探討治療方法對重型顱腦損傷后多器官功能衰竭發生的影響，且樣本量較少，需要在今后針對此問題進一步研究。