早期胰島素強化治療后轉換不同降糖方案治療新診斷2型糖尿病的效果

伊正元

大連大學附屬新華醫院急診內科，遼寧大連 116021

當今臨床普遍認為胰島素抵抗和胰島β 細胞功能的缺陷是新診斷2型糖尿病的主要發病原因[1]。在2型糖尿病診斷初期，主要是胰島β 細胞功能發生可逆性的衰退，而早期未進行治療的患者胰島β 細胞大多已喪失多半功能[2]。目前針對2型糖尿病，傳統的療法多以降血糖為主，胰島素注射則是該類疾病的最終治療手段[3]，但這種治療方法會使患者長期處于血糖控制不佳的狀態，誘發胰島素負反饋，最終引起胰島β 細胞功能的完全喪失，增加了糖尿病患者發生并發癥的風險[4]。吳學虎等[5-6]指出，對新診斷2型糖尿病患者進行早期胰島素強化治療，可在胰島β 細胞功能改變初期對其進行改善，逆轉損傷，將血糖水平控制在正常范圍內，為患者提供一個疾病緩解期。本研究旨在探討早期胰島素強化治療后轉換不同降糖方案治療2型糖尿病患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院收治的84例新診斷2型糖尿病患者。納入標準：①符合世界衛生組織（World Health Organization，WHO）診斷標準[7]，空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）≥11.1 mmol/L；②患者知情同意；③配合度較高。排除標準：①惡病變者；②認知、精神障礙者；③使用過調脂類藥物。胰島素強化治療后，采用隨機數字表法將患者分為基礎胰島素組和口服降糖藥組，每組各42例。基礎胰島素組中，女20例，男22例；平均年齡（56.89±6.41）歲；平均體重指數（body mass index，BMI）（25.45±3.33）kg/m2。口服降糖藥組中，女19例，男23例；平均年齡（56.10±6.69）歲；平均BMI（25.10±3.49）kg/m2。兩組的上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

所有患者入院后均接受門冬胰島素注射液（丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20150073，產品編號8078133）持續皮下輸注，全天初始劑量為0.4～0.6 U/（kg·d），餐前劑量以早∶中∶晚（1∶1∶1）進行分配，根據血糖情況對劑量進行調整，待血糖水平達標后（FBG＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖＜10.0 mmol/L）維持治療2周。2 周的強化治療結束后，基礎胰島素組給予皮下胰島素注射，每天1次，胰島素起始量為強化治療期間全天胰島素劑量的80%；口服降糖藥組給予二甲雙胍緩釋片（江蘇祥瑞藥業股份有限公司，生產批號6939403100304）1500 mg。

1.3 觀察指標

①于胰島素強化治療前后分別測量患者的身高、體重、腰圍以及臀圍等數值，計算BMI 和腰臀比（WHR）。抽取患者晨起空腹靜脈血進行糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、FBG、空腹胰島素（fasting insulin，FINS）以及血脂指標如三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）的檢測；口服75 g 無水葡萄糖后2 h 再次采集靜脈血測定糖負荷后2 h 血糖（two hours postprandial blood glucose，2 h PBG）和胰島素。②對兩組患者進行為期1年的追蹤觀察，記錄血糖、血脂、HOMA-胰島素分泌指數（homeostatic model assessment of insulin sensitivity，HOMA-IS）和胰島素抵抗指數（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMAIR）的變化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 84例患者胰島素強化治療前后各項生化指標的比較

經胰島素強化治療2 周后，患者的FBG 為（9.90±1.04）mmol/L，2 h PBG 為（8.96±3.05）mmol/L，血糖情況均能達到控制目標。治療前后的BMI、WHR、體脂率和HDL-C 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后的TG、TC、LDL-C 以及HbA1c、FBG、2 h PBG 均低于治療前，FINS、胰島素、HOMA-IS 以及HOMA-IR均高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者隨訪1年后各項檢測指標情況的比較

兩組隨訪1年后 的HbA1c、FBG、2 h PBG、HOMA-IS 和HOMA-IR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 84例患者胰島素強化治療前后各項生化指標的比較（±s）

表1 84例患者胰島素強化治療前后各項生化指標的比較（±s）

與治療前比較，*P＜0.05

時間 BMI（kg/m2） WHR 體脂率（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治療前治療后25.48±3.54 25.11±3.69 0.94±0.04 0.91±0.02 26.47±4.14 26.21±4.58 2.76±1.30 1.59±1.05*5.59±1.42 4.14±1.78*3.22±1.26 2.30±1.25*1.25±0.22 1.20±0.13時間 HbAlc（%） FBG（mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） FINS（mU/L） 胰島素（mU/L） HOMA-IS HOMA-IR治療前治療后10.85±2.26 9.98±1.82*13.19±2.54 9.90±1.04*22.87±3.97 8.96±3.05*4.52±1.69 6.58±1.50*5.12±1.05 8.58±1.20*2.52±1.58 3.41±1.10*20.35±5.89 25.47±6.48*

表2 兩組患者隨訪1年后各項檢測指標情況的比較（±s）

表2 兩組患者隨訪1年后各項檢測指標情況的比較（±s）

組別 HbA1c（%） FBG（mmol/L） 2 h PBG（mmol/L） HOMA-IS HOMA-IR胰島素組（n=42）口服藥物組（n=42）t 值P 值9.45±2.10 9.68±2.41 0.466 0.642 6.77±0.93 6.83±0.66 0.341 0.734 9.89±1.32 10.07±1.19 0.656 0.513 5.36±3.15 5.12±2.89 0.364 0.717 54.58±28.64 55.04±27.99 0.074 0.941

3 討論

隨著病程的不斷進展和延長，2型糖尿病患者胰島β 細胞的功能會出現逐漸下降甚至衰竭的一個趨勢，葡萄糖耐量減低，加之胰島素分泌的不足并伴有胰島素抵抗的現象，表現為早期胰島素和C 肽釋放曲線高峰出現延遲[8]。在疾病的早期，胰島β 細胞功能發生的損害是可逆的，因此在這個階段若能對血糖進行嚴格的把控，減輕高血糖對胰島β 細胞的毒性損害作用，將極大促進β 細胞功能的恢復[9]。阻止β 細胞功能減退或數量的減少是防治2型糖尿病病程進展的有效手段[10]。既往對于2型糖尿病強調飲食療法，然后加以口服降糖藥，血糖改善后行胰島素治療，存在治療周期較長的問題，使得患者機體長時間處于一個高血糖的環境中，進一步加速了對于β 細胞的損害[11]。傳統療法在治療中過分強調了控制血糖的重要性，卻忽略了胰島β 細胞在疾病病程進展中的作用[12]。

在本研究中，將FBG≥11.1 mmol/L 的患者納為研究對象，原因在于該類患者的胰島功能受損更為明顯和直觀，強化治療持續進行2周，使短時間內能夠較好地控制患者的血糖，然后再應用不同的降糖方法對其進行后續的治療，結果顯示，強化治療后，患者的TG、TC、LDL-C 以及HbA1c、FBG、2 h PBG 下降較為明顯，而FINS、胰島素有顯著的提高，提示經過短期的胰島素強化治療，患者的血糖在一個可控范圍內，高糖毒性得以解除，β 細胞的功能一定程度上得到了恢復和改善，但是距恢復至正常狀態還有一定的差距[13-14]。后續通過口服降糖藥物以及基礎胰島素兩種不同方案的持續治療，使胰島β 細胞在這個階段內得到了充足的休息時間，從而使其分泌功能恢復[15]，疾病的進程得到了控制。另外，在1年后的復查中，基礎胰島素組和口服降糖藥組患者的血糖、HbA1c 均得到了較好的控制，且組間比較無明顯的差異（P>0.05），提示患者的HbA1c、胰島素敏感性以及胰島β 細胞的功能得到了一個較長時間的緩解。同時，與強化治療前相比，強化治療后患者的HOMA-IS、HOMA-IR均有所提高，提示2型糖尿病患者胰島β 細胞功能的改善一定程度上與病情的長期緩解具有一定的聯系。

綜上所述，胰島素強化治療能夠有效控制新診斷2型糖尿病患者的血糖，為胰島β 細胞提供一個功能恢復的時期。在強化治療后采用基礎胰島素和口服降糖藥不同的降糖方案，均能控制血糖達標，改善患者血糖、血脂的水平，使病情得到長期的緩解。