超聲引導下隱神經阻滯在大隱靜脈高位結扎剝脫術中的應用研究

張文婷 李小勇

江西省萍鄉市人民醫院麻醉科，江西萍鄉 337000

靜脈曲張是血管外科常見疾病，手術是治療靜脈曲張的主要手段，其中大隱靜脈高位結扎剝脫術最為常見。因手術對患者創傷較大，為了減輕術中損傷及術后曲張靜脈的再通，術前采用安全可靠的麻醉方法顯得尤為重要[1-2]。既往椎管內麻醉是下肢靜脈曲張手術的主要麻醉方式，但因硬膜外導管損傷靜脈叢等因素使得該方法在臨床應用中存在一定局限性，易增加術后深靜脈血栓的發生率[3]。近年來，超聲引導下隱神經阻滯在下肢手術應用中對神經阻滯及鎮痛效果均較好，對下肢運動功能影響較小，并發癥少、安全性高，可將其作為下肢靜脈曲張手術優先考慮的麻醉方式[4-5]。基于此，本研究于大隱靜脈高位結扎剝脫術中應用超聲引導下隱神經阻滯麻醉，旨在探究其臨床應用效果，以尋找下肢靜脈曲張手術中最佳的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇萍鄉市人民醫院2019年3月～2020年5月收治的行大隱靜脈高位結扎剝脫術的60例患者，采用隨機數字表法分為兩組，各30例。對照組男15例，女15例；年齡44～81歲，平均（60.87±2.76）歲；病史5～30年，平均（10.84±0.93）年；體重42.5～105 kg，平均（65.33±3.89）kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級26例。觀察組男15例，女15例；年齡42～78歲，平均（61.03±2.14）歲；病史5～30年，平均（10.90±0.91）年；體重39～112 kg，平均（65.34±3.75）kg；ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級23例。兩組的一般線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。納入標準：①臨床診斷為單純性淺靜脈曲張，病變處為大隱靜脈曲張；②自愿行大隱靜脈高位結扎剝脫術；③簽署知情同意書。排除標準：①對麻醉藥物過敏；②下肢神經受損或運動障礙；③穿刺部位感染或畸形；④凝血功能異常；⑤存在手術禁忌證；⑥精神疾病，無法溝通者。

1.2 方法

對照組行喉罩全身麻醉。①麻醉誘導：經靜脈注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字：H20113433；生產批號：20190913）、0.002 mg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H202 03054；生產批號：20190105）、2 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051842；生產批號：20181011）及0.6 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字：H20093186；生產批號：20190216），隨后插入喉罩。②麻醉維持：持續吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字：H20070172；生產批號：20181117），每間隔30～60 min 給予0.001 mg/kg芬太尼維持麻醉。觀察組采用超聲引導下隱神經阻滯，使患者保持平臥位，常規消毒皮膚，將超聲探頭置于大腿中段前內側或更遠端，或將阻滯點定位于髕骨上方至腹股溝韌帶連接中點處，若超聲未立即顯示動脈，可將探頭自腹股溝水平處向足端動脈走行追溯。待明確動脈圖像及隱神經圖像時，于大腿皮下注射1%利多卡因（湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字：H20133209；生產批號：20191014），在平面內由外向內朝向股動脈方向進針。超聲提示針尖于動脈外側且回抽無血后，先注射1～2 ml 局麻藥，已明確局麻藥在股動脈周圍擴散后注入10 ml∶0.5%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H20052716；生產批號：20190327），阻滯起效后行喉罩全身麻醉，麻醉誘導及麻醉維持方法與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

①疼痛評分：于術后1、4、8、24、48 h 時采用視覺模擬評分法（VAS）對評估術后疼痛情況，總評分0～3分，表示輕度疼痛；總評分4～6分，表示中度疼痛；總評分7～10分，表示重度疼痛。②不良反應：統計術后咽喉疼痛、尿潴留、惡心嘔吐發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時點疼痛評分的比較

術后1、48 h，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后4、8、24、48 h VAS評分均高于術后1 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后4、8、24 h VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

表1 兩組術后不同時點VAS評分的比較（分，±s）

與同組術后1 h 比較，*P＜0.05

組別 術后1 h 術后4 h 術后8 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值1.98±0.37 1.96±0.38 0.207 0.837 2.28±0.63*2.89±0.49*4.186 0.000 2.51±0.60*3.03±0.45*3.798 0.000 2.77±0.59*3.64±0.52*6.059 0.000 3.43±0.35*3.59±0.41*1.626 0.109

2.2 兩組不良反應發生情況的比較

觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

研究顯示[6-7]，與腰麻相比，大隱靜脈高位結扎剝脫術采用股神經阻滯麻醉，具有并發癥少、安全性高等優勢，患者滿意度較高。因采用腰麻患者術后早期下床活動存在頭痛風險，現階段，臨床在下肢靜脈曲張手術中更多的地采用連續硬膜外麻醉、硬腰聯合麻醉及全身麻醉的方式，但連續硬膜外麻醉及硬腰聯合麻醉易損傷椎管內血管，易產生血腫，導致下肢功能運動障礙[8-10]。加之全身麻醉術后不良反應較多，可出現皮膚瘙癢、胃腸道反應、尿潴留等癥狀，在臨床應用中存在一定局限性。

本研究結果顯示，兩組術后1、48 h VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后4、8、24 h VAS評分均低于對照組，不良反應總發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明與喉罩全麻相比，采用超聲引導下隱神經阻滯麻醉在大隱靜脈高位結扎剝脫術中鎮痛效果較好。術后1、48 h 時隱神經阻滯對下肢靜脈曲張患者術后鎮痛效果與硬膜外麻醉效果相當，可能與時間推移，麻醉藥逐漸向隱神經頭端擴散，使得大隱靜脈近端的手術傷口也被阻滯等因素相關。隱神經為純感覺神經，較為細小，采用傳統神經刺激儀無法精準定位隱神經，近年來隨著超聲技術的快速發展，超聲為隱神經阻滯提供了更加準確及便捷的方法[11-12]。在超聲引導下可清晰顯示外周神經的具體情況，其優點在于進針過程可被實時監控，可有效降低針刺并發癥的發生，定位準確，藥物注射劑量將明顯減少。相比于傳統鎮痛方式，隱神經阻滯術后低血壓等不良反應較少，對血流動力學影響較小，不會引發血流動力學相關指標大幅度改變；相比于口服藥物，超聲引導下隱神經阻滯不會產生全身不良反應[13-14]。此外，隱神經阻滯產生的鎮痛效果對四頭肌肌力的影響較小，可在一定程度上提高術后運動能力，促進術后恢復。隱神經阻滯中存在以下問題，同時給出相對應的解決方法：①穿刺針誤刺入血管，回抽可見血液，此時需立刻停止給藥，將針尖位置進行調整，直至回抽無血，另給予1～2 ml 試驗劑量，確保局麻藥物擴散；②若患者出現耳鳴、神志不清、口周麻木、驚厥等現象時，則應立刻停止給藥，并根據局麻藥中毒治療指南給予施救；③若注射時阻力較大無法推動針管，或患者表現出強烈的疼痛感時，可調節針頭位置，緩慢退針至阻力全部消失，或疼痛感緩解；④若神經阻滯失敗，可在局麻藥物安全劑量范圍內再次阻滯，或采用其他鎮痛及麻醉方法[15]。

綜上所述，超聲引導下隱神經阻滯在大隱靜脈高位結扎剝脫術中具有鎮痛效果好、不良反應少、安全性高等優勢，可有效減輕術后患者疼痛感，利于將超聲引導麻醉技術推廣至其他手術中，形成麻醉技術提升的良性循環。