血液透析患者長期血透導管拔管原因的回顧性分析

曾 艷 陳友明

福建省立醫院血液凈化科，福建福州 350001

隨著人民生存環境和生活習慣的不斷改變，慢性腎臟病患病率日益增高。根據中國血液凈化病例信息登記系統的不完全統計，2016年有血液透析患者447 435例，而2017年有血液透析患者510 101例，較2016年新增72 405例[1]。不斷增加的患者數量促進著血液凈化領域的快速成熟，而作為血液透析患者的“生命線”——血管通路，也有了多樣化的發展。近十幾年帶隧道和滌綸套的長期血透導管已成為除動靜脈內瘺之外血液透析患者最常選用的長期血管通路[2]。福建省立醫院血液透析中心使用帶隧道帶滌綸套的透析導管已有十余年歷史，隨著時間的推移，近幾年來本院拔除長期血透導管的患者日益增多。本研究對近5年于本院拔除長期血透導管的拔管原因進行回顧性分析，為今后的工作提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年8月～2018年8月在福建省立醫院血液透析中心留置帶滌綸套的長期血透導管的患者共498例。納入標準：①遵醫囑規范透析；②可隨訪，且有可靠的數據來源；③定期復查，并可查到完整的檢查資料，包括血液學檢查及日常透析記錄。排除標準：①特殊部位置管，包括股靜脈、左頸內靜脈等；②導管留置血管有二次及二次以上置管史，包括留置其他類型輸液導管或血管相關手術史；③復查指標前2 周內出現可能對觀察指標有嚴重影響的重大疾病史，如心肌梗死、消化道出血、重癥感染；④患有血友病等特殊血液疾病。符合入組標準者功共419例，其中拔除長期導管者94例，因導管喪失功能（以下簡稱“失功”）拔除者66例（失功拔管組）。其余導管功能正常患者（包括導管功能正常使用直至死亡或拔管的患者）共353例，采用系統抽樣法，按置管時間順序進行1～353 編號，設定抽樣距離k=5，在1～5 中隨機抽取一個號碼作為第一個序號（本研究隨機抽取編號1），此后取第6、11、16……，直至獲取樣本量66例，設為對照組。所有患者均采用Seldinger 技術置管，由有5年以上置管經驗的副主任醫師完成。置管前均采用床邊B超定位。所有導管均為Bard Hemosplit 系列產品，置管后均由X 光確認導管尖端位置（第3 前肋骨或第3、4 前肋骨間隙）。所有患者均規律每周2～3次透析，每次4 h，透析結束以（5～10）萬尿激酶加50～100 mg肝素封管。

1.2 方法

①采集一般資料：包括性別、年齡、原發病、透析齡、導管使用時間、透析血流量、超濾量、每周透析次數、上機血壓、下機血壓、既往血栓史，其中透析血流量、超濾量、上下機血壓均采用正常透析期間隨機3次數據的平均值；②實驗室資料：包括血白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白a、載脂蛋白b、脂蛋白a[LP（a）]、尿素氮、血肌酐、尿酸、二氧化碳結合力、血鈣、血磷、血紅蛋白、血小板、活化部分凝血酶原時間、D-二聚體、血漿纖維蛋白原、C 反應蛋白（CRP）。所有患者均于透析當日清晨8 點采血（空腹12 h 以上）。血白蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白a、載脂蛋白b、LP（a）、尿素氮、血肌酐、尿酸、二氧化碳結合力、血鈣、血磷采用瑞士羅氏生化分析儀Cobas-8000 檢測，血紅蛋白、血小板采用日本希森美康血液分析儀XN-9000 檢測，活化部分凝血酶原時間、D-二聚體、血漿纖維蛋白原采用日本希森美康凝血分析儀CS-5100 檢測，CRP 采用德國西門子特定蛋白儀BNII 檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，不符合正態分布者轉換變量后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；導致導管失功可能的獨立危險因素采用二元Logistic回歸方程分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 概況回顧

該期間總置管人數498例，符合入組標準者419例。共拔除長期導管者94例，其中因失功拔除者66例，內瘺成熟拔管者25例，腎移植成功后拔管者3例。失功拔管率15.75%（66/419）。失功原因包括：導管功能不良32例（48.48%），導管感染16例（24.24%），導管脫出14例（21.21%），置管口滲血1例（1.52%），導管末端反折1例（1.52%），自行剪斷1例（1.52%），導管破損1例（1.52%）。

2.2 導管失功的危險因素單因素分析

單因素分析結果提示，失功拔管組和對照組的年齡、血流量、血栓史陽性、血白蛋白、總膽固醇、LP（a）、二氧化碳結合力、CRP 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.3 導管失功的獨立危險因素分析

將表1 中有統計學意義的年齡、血流量、血栓史、血白蛋白、總膽固醇、LP（a）、二氧化碳結合力、CRP 納入二元Logistic回歸方程分析，結果顯示年齡、血流量、CRP、LP（a）為相關因素（P＜0.05），其中年齡、CRP 的OR＞1，血流量OR＜1，則考慮高齡、高CRP、低血流量為獨立危險因素，LP（a）的OR＞1，但95%CI 包含1，則考慮高LP（a）可能為獨立危險因素（表2）。

表1 導管失功的危險因素單因素分析（±s）

表1 導管失功的危險因素單因素分析（±s）

因變量 失功拔管組（n=66） 對照組（n=66） χ2/t 值 P 值男[n（%）]年齡（歲）透析齡（個月）使用時間（d）透前收縮壓（mmHg）透前舒張壓（mmHg）透后收縮壓（mmHg）透后舒張壓（mmHg）血流量（ml/min）超濾量（L）透析頻率（次/周）血栓史陽性[n（%）]血白蛋白（g/L）三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）載脂蛋白a（g/L）載脂蛋白b（g/L）LP（a）（mg/L）尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）二氧化碳結合力（mmol/L）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）血紅蛋白（g/L）血小板（×109個/L）活化部分凝血活酶時間（s）D-二聚體（mg/L）血漿纖維蛋白原（g/L）CRP（mg/L）34（51.51）61.35±12.76 28.76±22.02 631.23±528.78 150.26±20.98 83.00±13.05 138.06±22.08 77.68±14.28 222.58±25.56 2.18±0.70 2.83±0.38 27（40.91）32.85±5.19 1.69±1.07 4.03±1.25 1.00±0.35 2.52±0.95 1.19±0.34 0.85±0.29 315.85±368.97 23.66±7.82 778.85±247.29 377.20±99.67 21.47±2.86 2.15±0.19 1.99±0.56 92.42±19.45 206.26±80.02 36.162±8.62 1.95±1.20 4.08±1.66 21.40±37.98 38（57.58）56.73±13.61 29.29±22.59 559.64±388.75 152.58±19.60 80.59±12.76 145.20±22.02 79.08±12.65 241.36±23.46 2.05±0.81 2.77±0.46 15（22.73）34.70±5.43 1.74±1.28 4.52±0.10 1.07±0.39 2.69±0.93 1.13±0.37 0.84±0.22 144.27±208.28 24.14±11.06 891.09±396.18 400.18±120.86 20.14±3.43 2.14±0.29 2.12±0.76 95.38±20.96 199.44±72.32 34.72±5.83 1.76±1.68 3.81±1.20 8.77±11.45 0.489 2.012 0.137 0.886 0.656 1.072 1.859 0.594 4.399 0.978 0.832 5.029 1.999 0.232 2.484 1.172 1.070 0.987 0.373 3.290 0.289 1.953 1.192 2.424 0.225 1.131 0.839 0.514 1.123 0.751 1.074 2.586 0.484 0.046 0.892 0.377 0.513 0.285 0.065 0.554 0.000 0.330 0.407 0.025 0.048 0.817 0.014 0.243 0.287 0.325 0.710 0.001 0.773 0.053 0.236 0.017 0.822 0.260 0.403 0.608 0.264 0.454 0.285 0.012

表2 導管失功的獨立危險因素分析

3 討論

隨著我國慢性腎臟病患病率的升高，患者年齡跨度大，基礎病多樣，生存時間長，有腎移植需求等，甚至有時在整個病程中需要用到不止一種血管通路，由于個體化要求越來越高，對血管通路也有了多樣化的需求。以往“內瘺第一”一直是血管通路選擇的標準，然而，在2018年美國腎臟數據系統年度報表中已對這一傳統理念提出挑戰，認為是否應該全面考量患者的醫療水平、患者的個性、生命預期、喜好以及其他更多方面[3]。當然，這樣的設想需要進一步的實踐研究去驗證，而根據中國目前的患者現狀及患者的疾病認知水平，要達到“內瘺第一”的目標還有很大一段距離。因此，帶滌綸套的長期導管至少在將來很長的一段時間內還是會占有重要的地位。

在本研究中，年齡越大導管失功的風險越大。由于老年群體有其明確的群體特征，多器官衰竭、營養不良、免疫功能低下，可能還有教育程度及對疾病的認知等方面的因素，因此高齡作為一個危險因素是被認可的[4]。但近年一些國外的研究有不同的看法，認為老年患者使用長期導管比年輕人更為合適[5-7]。可能的機制： ①老年患者可能因為手術風險大和/或血管結構不良，更傾向選擇長期導管[8]；②由于老年人汗腺結構改變，對熱刺激反應減弱，汗液減少，對保持導管出口干燥，減少感染有積極作用[9]；③導管血流感染與鼻咽部金黃色葡萄球菌攜帶有密切關系，而老年人的金黃色葡萄球菌攜帶要少于年輕人[10]；④老年人運動量少，對導管的外部機械壓力小，有利于保持皮下通道的完整性，減少皮膚細菌進入和導管生物膜的形成[7]；⑤另外，有臨床研究發現老年人發生中心靜脈狹窄的風險低于年輕人，年齡每增加十年風險約下降1/3[5]。然而，筆者認為這兩種結論并無矛盾，因為研究對象的國家地區不同，老年群體會有不同的群體特征。隨著經濟發展、醫療水平提高以及人們疾病認知的提高，某些群體特征發生變化，流行病學特征也會隨之變化。在同樣的群體進行同樣的研究也會由于時代不同而得出不同結論。

CRP 在肝臟多種促炎細胞控制下產生，同時可以通過直接影響內皮細胞、單核-巨噬細胞、平滑肌細胞介導動脈粥樣硬化，與血管血栓形成也有密切的關聯[11]。而使用長期導管維持性血液透析患者由于透析用水內毒素影響、置入導管的生物相容性刺激等因素，本身就是一個輕度、慢性全身性炎癥的臨床模型[12]。CRP在透析患者的復查監測中必不可少，常常被作為微炎癥狀態評估及動脈粥樣硬化、血管血栓形成的預測因子。尤其是在留置長期導管的患者中，CRP 可以通過促進血栓形成、加速血管狹窄及纖維蛋白鞘形成進而導致導管功能不良，而導管功能不良在本研究中是導致導管失功拔管的首位因素。因此在本研究結果中高CRP 成為獨立危險因子并不意外，并且與其他研究結果相一致[13]。然而，有趣的是，在研究的過程中發現，血液透析，尤其是使用長期導管透析的患者，多有不同程度的CRP 增高，但是長期維持在輕度增高狀態的患者與CRP 反復波動的患者對比，似乎CRP 的波動對患者影響更為明顯。筆者推測，CRP 本身作為一種免疫反應產物，長期低濃度穩態存在是否是一種機體的自身保護？ 而CRP 指標敏感易波動，容易受一些隱匿感染影響，因此要證實這一推測需要對CRP 水平進行長期連續監測。

在本研究中，血流量也是有統計學意義的項目。然而，血流量較之其他實驗室項目有太多不定因素。一次透析過程中可能有血流量的變化，某段時間可能有血流量變化，根據患者血流動力學波動或管路情況欠佳可能調整血流量，因此，何種狀態下的血流量是可靠的很難評估。筆者查閱了國內外相關研究資料，有涉及到血流量的數據，均含混籠統地進行取值，并沒有一個標準取值方法。而且，血流量低容易在透析過程形成透析濾器及管路凝血，凝血后又進一步影響血流量，二者互為因果。因此，盡管血流量有統計學意義（P＜0.05），然而結合臨床，在沒有合理的取值標準之前，這一結果并不可靠，只能在臨床工作中作為參考。

而LP（a）這一指標，本次研究統計學結果顯示OR＞1，但95%可信區間包含1，理論上是有所矛盾。LP（a）中的載脂蛋白a 與纖溶酶原結構相似，可以與其競爭纖維蛋白親和位點，同時可以抑制絲氨酸蛋白酶活性引起血栓形成、纖溶紊亂，LP（a）水平升高還可以改變纖維蛋白凝塊結構、降低纖維蛋白凝塊通透性和延長溶解時間[14-16]，并且有研究認為LP（a）與CRP及微炎癥狀態也有密切關系[17]。從上述多種機制分析，LP（a）可能參與了血栓形成、纖維蛋白鞘形成的過程，對導管使用壽命有很大的影響。因此，盡管統計學結果出現矛盾，還是不能將其一票否決，分析這一結果產生的原因，可能是因為LP（a）這一指標取值范圍大，在本研究中跨度為8.22～1704 mg/L，而本研究的研究對象數量較少，導致數據分布過于離散。目前尚未有血液透析導管相關的LP（a）研究，這方面研究有待進一步完善。

通過本研究，可以得出結論，高齡、高CRP、低血流量為長期導管失功的獨立危險因素，LP（a）可以作為重要參考，但還需要結合其他臨床實際情況。LP（a）受到例數及取值范圍的影響，在本研究中統計學意義不明確，有待進一步探討。其中CRP 的意義最為明確，因此，有必要建議將CRP 納入慢性腎臟病患者的常規監測項目中，進行長期連續監測。