風險管理對維持性血液透析患者自我管理行為及不良事件發生率的影響

陳中美

江西省上饒市第五人民醫院血透室，江西上饒 334000

維持性血液透析是通過不同透析方式挽救尿毒癥或腎病晚期患者的重要途徑[1]。血液透析技術專業性強、要求高，血透設備操作過程復雜，如使用中出現操作不規范情況極易引發突發事件，不僅影響治療效果，還存在較高的風險[2-3]。血液透析操作基本上由護士完成，由于面對的患者數量多、工作量大，如不加強管理很容易出現護理缺陷，增加透析風險。隨著醫學技術的進步和人們健康意識的提升，對維持性血液透析的效果和安全性均提出了更高的要求[4]。風險管理是醫院控制風險事件發生率的常用措施，通過有組織地系統性減少治療和護理過程中可能發生的不安全事件，提升患者的風險預防意識，提高預后效果[5]。本研究選取在我院進行維持性血液透析的60例患者作為研究對象，探討風險管理對維持性血液透析患者自我管理行為及不良事件發生率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月~2019年12月在我院進行維持性血液透析的60例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，每組各30例。對照組中，男21例，女9例；年齡26~46歲，平均（35.01±3.42）歲；高血壓腎病6例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎11例，慢性腎盂性腎炎5例；透析時間2~6年，平均（4.16±0.88）年。觀察組中，男23例，女7例；年齡24~47歲，平均（35.67±4.11）歲；高血壓腎病5例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎12例，慢性腎盂性腎炎4例；透析時間2~7年，平均（4.28±1.04）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均經腎功能檢查和CT 檢查確診為腎衰竭，于我院行維持性血液透析；②患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①1年內出現過急性心力衰竭或呼吸衰竭者；②伴有急（慢）性感染者；③肝功能嚴重損傷者；④精神障礙或無法正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者采用血液透析常規護理，包括24 h 監測患者生命體征及液體出入量，營造舒適的病房環境，指導家屬進行心理及營養支持，常規的巡視及臨床護理。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎上加強護理風險管理，方式如下：（1）風險評估及分組：①選擇4名資深的護理人員組成風險管理小組，由護士長帶隊管理，根據患者的相關資料及臨床癥狀表現進行風險評估預案，并作出相應應對措施；②風險控制培訓。由1名資深護理人員與1名泌尿外科主治醫生對資歷不足的護士進行護理安全以及風險管理知識培訓，通過臨床案例的分析加強護理人員在血液透析過程中的風險管理意識，提升安全事故應對能力；③人員配置。風險管理小組成員要合理配置護理人員，對于難度較大的護理任務選擇資深護士完成，避免新進護士由于能力不足造成安全事故，保證護理人員的工作積極性。（2）健康知識宣教：由1名資深護師每周集中對患者進行健康知識講座，以授課形式講解維持性血液透析的目的和重要性，重點介紹維持性血液透析日常護理方式及透析過程中可能發生的并發癥及風險事件，增強患者的風險防控意識，提升護理依從性和自我管理意識。（3）自我管理教育：①飲食干預。根據患者病情制定針對性飲食計劃，控制鈉和水分攝入量，根據患者每日尿量、血壓、水腫情況確定進水量，保證患者透析期間體重增加≤干體重的5%；鼓勵患者多攝入富含氨基酸的優質高蛋白食物，每周透析2次者蛋白質攝入量為1.0~1.2 g/（kg·d），每周透析3次者蛋白質攝入量為1.3~1.5 g/（kg·d）；控制磷、鉀攝入，減少動物內臟、牛奶、雞蛋等高磷食物攝入。透析期間增加維生素B、葉酸攝入量；②運動干預。維持性血液透析患者不宜劇烈運動，可根據自身條件進行簡單的熱身運動，如原地踏步、左右轉身等，1 周后可適當增加運動量，進行慢跑、健走、騎腳踏車等有氧運動，以患者微出汗、心情愉悅為宜。（4）心理干預：護理人員通過交流的方式評估患者心理狀態，對存在排斥、焦慮等負性情緒的患者進行心理干預，消除其不良情緒，通過正面案例鼓勵患者樹立康復信心，提高血透依從性。（5）考核制度：對所有護理人員施行考核獎懲制度，考核內容包括護理文書的書寫、患者并發癥發生率、患者投訴、風險事故應對方式是否合格等，由一名責任護士協助護士長監督考核內容的完成情況。

1.4 觀察指標及評價標準

比較護理1個月后兩組患者的自我管理行為評分、不良事件總發生率及護理總滿意度。

①自我管理行為評分：采用調查問卷的方式從心理行為、飲食行為、運動行為、治療行為4個方面評價兩組患者的自我管理行為，共20個條目，每條5分，總分100分，分數越高表示患者的自我管理行為越好，該問卷的克朗巴哈系數為0.828，重測效度為0.864。②不良事件：包括磷代謝異常、營養不良、腫脹手、血栓生成。③護理總滿意度：采用調查問卷的方式評價護理滿意度，滿分10分，8~10分為滿意，6~7分為基本滿意，0~5分為不滿意，總滿意度（%）=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%；該問卷的克朗巴哈系數為0.828，重測效度為0.864。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后自我管理行為評分的比較

護理前，兩組患者的自我管理行為評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理1個月后，兩組患者的自我管理行為評分高于護理前，差異有統計學意義（P＜0.05）。護理1個月后，觀察組患者的自我管理行為評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后自我管理行為評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者護理前后自我管理行為評分的比較（分，±s）

組別 護理前 護理1個月后 t 值 P 值對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值65.26±6.35 65.53±7.06 0.156 0.877 74.22±8.32 86.13±7.69 5.758 0.000 4.689 10.808 0.000 0.000

2.2 兩組患者不良事件總發生率的比較

護理1個月后，觀察組患者的不良事件總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者不良事件總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理總滿意度的比較

護理1個月后，觀察組患者的護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

腎衰竭患者體內毒素及大量代謝廢物無法正常排出而潴留體內，對腎臟及其他器官造成嚴重損傷，并出現全身酸痛、水腫以及高血壓等一系列并發癥，給患者造成極大痛苦[6-7]。維持性血液透析是通過不同透析方式挽救尿毒癥或腎病晚期患者的重要途徑，為提升血液透析患者的臨床護理質量，降低突發事件的發生率，通過改善患者自我管理行為能降低風險事件的發生率，需要對可能出現的風險提前做好防范，并制定相關應急預案[8]。為降低院內不良事件發生率，本研究將風險管理應用于維持性血液透析患者中，取得了較好效果。

本研究結果顯示，護理1個月后，觀察組患者的自我管理行為評分高于對照組，不良事件總發生率低于對照組，護理總滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示風險管理能改善維持性血液透析患者的自我管理行為，減少不良事件的發生。大部分血液透析患者病情較重且病情變化快，易發生意外風險[9]。患者自我管理行為不良、護士操作不規范、透析濾過作用等因素均會增加透析風險事件的發生[10-11]，加上透析設備和護士操作技能等因素影響，臨床血透意外事件時有發生，不僅影響患者的治療效果，還易導致護患關系緊張。風險管理能夠針對透析過程中可能發生的風險因素制定相應控制措施，從而有效規避可能引發風險事件的外在誘因，減少安全事故的發生[12-13]。腎衰竭患者由于體內蓄積大量毒素，易出現惡心、嘔吐、食欲缺乏等胃腸道反應，部分患者在透析前已存在營養不良現象，而腎臟病變患者需要氨基酸、蛋白質延緩腎臟疾病進展，長期蛋白質攝入不足將導致患者病情惡化和營養不良，不利于疾病康復[14]。通過飲食干預增加患者氨基酸和優質蛋白攝入能避免上述不良事件的發生。維持性血液透析患者代謝能力減弱，而高磷食物會增加高磷血癥的發生風險，飲食中減少牛奶、雞蛋等富磷食物的攝入能維持患者血磷濃度在正常范圍內。腎衰竭患者通常伴有水代謝異常，出現失水或水過多等現象，水代謝異常患者如不能嚴格控制水平衡，將危及生命。通過控制鈉和水分攝入量，能控制每日水出入量，維持水平衡。維持性血液透析患者動靜脈造瘺術后上肢血流量將迅速升高，導致上肢遠端靜脈壓力增高，發生腫脹手綜合征，嚴重影響透析質量。指導患者根據身體情況進行適量運動能促進血液循環，降低血栓的生成率，預防或緩解腫脹手癥狀[15]。在護理干預前通過健康知識宣傳使患者了解到不良行為對透析效果的影響，增強風險防控意識，通過心理干預幫助其樹立治療信心，使其主動加強自身行為管理，降低風險事件發生率。風險管理在整個護理過程中還起到組織調節的作用，外科護理工作內容復雜，對于一些難度較大的護理任務如果交給資歷不足的護理人員勢必增加風險事件的發生率，不僅影響護患關系，還會對護理人員的工作熱情造成傷害，風險管理小組可根據護理對象的差異合理分派工作人員，在保證護理效果的基礎上盡可能保障患者的安全，并給予護理人員相應的人文關懷，增加其工作熱情和積極性，利于提升護理質量和患者滿意度。部分護理人員因為工作經驗不足或責任心不強，在動靜脈內瘺護理過程中常發生重復穿刺、穿刺部位血腫、內瘺出血等并發癥，影響治療的順利進行。通過考核制度將患者的意見和不良事件發生率納入薪資考核指標，使護理人員從思想上重視起來，不斷加強自身對專業知識和技能的學習，以減少護理工作中的失誤。

綜上所述，風險管理能改善維持性血液透析患者的自我管理行為，減少不良事件的發生，值得臨床推廣使用。