循證護理在院前急救經口咽通氣管吸痰患者中的應用效果

曾方蘭 盧書梅 李 翠 彭永福

江西省新余市緊急救援中心急救科，江西新余 338000

危重患者由于各種原因綜合作用導致其出現(xiàn)痰液、血液阻塞呼吸道，進而致呼吸困難[1]。對于此類患者，臨床往往采用托下頜法、仰頭抬頸法給予患者有效通氣，但采取以上措施是無法徹底有效通氣。為改善患者氣道情況，臨床給予氣管插管[2]。但在院前急救中，設備比較簡陋，急救人員少，醫(yī)護人員往往采用口咽通氣管[3]。該種措施具有效果顯著、操作簡單、減少對患者損傷等優(yōu)點。盡管治療取得顯著效果，但仍可能發(fā)生各種不良反應，生活質量受到影響。因此探究有效護理措施尤為重要。循證護理是基于循證醫(yī)學發(fā)展起來的一種護理理念，將護理研究、護士技能、患者意愿三者結合，制訂符合患者實際護理需要的護理方案，在臨床得到廣泛應用[4-5]。循證護理從患者的角度出發(fā)，針對出現(xiàn)的循證問題建立循證支持，而提出一些有針對性的循證護理措施[6]。為探究循證護理在院前急救經口咽通氣管吸痰中的應用及對患者不良反應發(fā)生的影響，本研究選取我院院前急救經口咽通氣管吸痰患者90例為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～8月我院院前急救經口咽通氣管吸痰患者90例為研究對象，按照隨機數(shù)字表方法分為對照組（n=45）與觀察組（n=45）。對照組中，男27例，女18例；年齡20～75歲，平均（42.58±3.85）歲；腦血管意外31例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期14例；意識清楚41例，意識障礙4例。觀察組中，男28例，女17例；年齡21～74歲，平均（42.66±5.79）歲；腦血管意外32例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期13例；意識清楚40例，意識障礙5例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：男女不限；自愿參與本研究，簽署知情同意書；通過我院醫(yī)學倫理委員會審核；院前急救經口咽通氣管吸痰患者。排除標準：精神病史，無法配合本研究者；嚴重腎、肝、腦等臟器疾病者；腰椎側彎、腰椎腫瘤、腰椎結核等腰椎疾病者；入院前發(fā)生肺部感染者。

1.2 方法

對照組給予觀察病情、環(huán)境護理、入院指導等常規(guī)護理，觀察組給予循證護理，具體措施如下。

1.2.1 提出循證問題 進行文獻檢索，結合臨床實踐，提出潛在的護理問題：不良反應，肺部感染，口腔感染，不良情緒等。

1.2.2 循證支持 檢索關鍵詞：不良反應、肺部感染、口腔感染、不良情緒等。檢索文獻，尋找合理、科學證據(jù)，檢索文獻共計18 條，選擇其中15 條為本研究循證依據(jù)，對15 條文獻的有效性、應用可行性、可靠性、真實性等進行評估，尋找最佳證據(jù)，結合患者實際、護士技巧等方面情況制訂護理方案。在確定問題后，通過知網、萬方、大醫(yī)醫(yī)學搜索、維普外文期刊等電子期刊數(shù)據(jù)庫查閱大量國內外期刊文獻資料，了解研究現(xiàn)狀，借鑒相關研究成果。尋找上述問題的最佳爭取，為制訂臨床治療方案提供最佳證據(jù)。鑒別證據(jù)，經過咨詢專家、查找文獻等方法對得到的證據(jù)進行鑒別，而得到最佳證據(jù)。

1.2.3 循證干預 ①心理干預： 心理不良情緒原因分析。不良情緒實際是一種過度緊張的心理，本質上是一種有焦慮、抑郁及緊張為主要情緒的神經癥。由于患者病情危重，生活難以自理，行動不便，導致患者喪失治療信心，因此產生不良情緒，煩躁[7]。②心理護理：a.環(huán)境干預法。心理學理論認為，色彩、環(huán)境等因素對人的情緒產生直接影響。在護理中，護士可將有不良情緒的患者分開，安排在不同病房，為患者布置安靜、舒適病房，而避免產生刺激，加重彼此不良情緒[8]。b.人格感染法。護士要培養(yǎng)自身性格，具有樂觀、寬容、善良、熱情性格特點，熱愛生命，以自身的心態(tài)影響患者。c.心理暗示法。了解患者疾病情況、文化程度、性格情況，多與其溝通、交流，給予心理支持及疏導，多給予良性的心理暗示。d.親情撫慰法。護士做好患者心理護理工作，告知家屬需要體貼、關心患者，盡可能滿足患者的要求。與此同時，護士要從心理上將患者當親人，構建良好護患關系。③認知干預：多數(shù)患者及家屬缺少相關知識，因此在護理中，護士需要采用多媒體、圖片、口頭等方式介紹發(fā)病原因、危害、預防及治療等，指導患者掌握飲食搭配、翻身技巧、皮膚護理等知識，取得家屬配合[9]。

1.2.4 預防肺部感染 ①體位：患者病情允許，且不存在禁忌證的情況下，幫助患者調整體位，取半臥體位，且將抬高床頭，保持30°～45°，降低誤吸發(fā)生率。②結合患者需要及時給予吸痰：結合實際情況，準確判斷吸痰時機。若患者存在嗆咳、喉中痰鳴音、肺部啰音情況，需幫助患者吸痰，注意痰液量、顏色等，強化氣道濕化[10]。

1.2.5 預防口腔感染 經過查詢國內外文獻，尋找最佳證據(jù)，最終采用口腔涂擦聯(lián)合口腔沖洗法對患者口腔清潔。護理操作由兩名護理人員進行，具體操作如下。

①用物準備：事先準備好口腔清潔的常規(guī)醫(yī)用工具，且準備好100～250 ml 濃度為10%的氯化鈉溶液，結合患者病情決定是否采用復方氯已定含漱液、碳酸氫鈉溶液等沖洗液，生理鹽水棉球（6～12個），50 ml注射器（1個）。②對于意識清醒患者：護士要事先跟患者介紹護理操作流程、意義等，而取得患者信任，提高其配合程度。幫助患者調整床頭高度，保持15°～30°，將其頭部偏向護士所在一側。③檢查氣管導管氣囊充氣是否足夠：充氣不夠用測壓器注入空氣至25 cmH2O，確保氣管壁及氣囊保持密封；④將患者口腔及呼吸道中的分泌物清除干凈。⑤取下牙墊，記錄插管至門齒深度，觀察患者是否存在皰疹、潰瘍、霉菌、口臭等情況[11]。⑥調節(jié)好負壓范圍在0.04～0.06 MPa后，配合者在對側用50 ml 注射器吸取沖洗液反復沖洗口腔，操作者用吸引器接吸痰管吸引，從各個方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭緩慢沖洗，沖洗同時進行吸引，直至吸出沖洗液澄清為止。沖洗中注意患者是否存在缺氧、嘔吐、嗆咳，保持血氧飽和度（SaO2）＞90%。⑦幫助患者清洗口腔及呼吸道，采用水棉球蘸取氯化鈉溶液對患者兩頰、口唇、牙齒、口腔黏膜等部位擦拭。⑧再次將患者口腔及呼吸道中分泌物清除干凈，放出氣囊氣體，使其達到操作標準。⑨幫助患者將牙墊清洗干凈，明確插管深度，幫助患者固定好氣管插管[12]。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 觀察住院時間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時間 其中舒適度采用我院自制舒適度調查表對患者進行調查，評分為0（舒適程度最低）～100分（舒適程度最高），量表效度為0.925，信度0.905。

1.3.2 觀察血氣分析指標 包括動脈SaO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）指標，采用GEM 3000 全自動血氣分析儀檢測[13]，吸痰前30 min、吸痰后30 min 分別檢測1次。

1.3.3 觀察不良反應總發(fā)生率及吸痰間隔時間 其中不良反應包括肺部感染、口腔感染[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院時間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時間的比較

觀察組的住院時間短于對照組，吸痰舒適度高于對照組，吸痰次數(shù)少于對照組，吸痰時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組住院時間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時間的比較（±s）

表1 兩組住院時間、吸痰舒適度、吸痰次數(shù)、吸痰時間的比較（±s）

組別 住院時間（d）吸痰舒適度（分）吸痰次數(shù)（次）吸痰時間（min）對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值9.75±2.15 5.10±1.63 11.561 0.000 72.56±5.25 95.22±2.58 25.986 0.000 2.96±0.74 1.86±0.82 6.681 0.000 16.85±5.26 6.32±1.82 12.691 0.000

2.2 兩組吸痰前30 min、吸痰后30 min 血氣分析指標的比較

兩組吸痰前30 min 的SaO2、PaCO2的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；吸痰后30 min 兩組的SaO2高于吸痰前30 min，PaCO2低于吸痰前30 min；吸痰后30 min 觀察組的SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組吸痰前30 min、吸痰后30 min 血氣分析指標的比較（±s）

表2 兩組吸痰前30 min、吸痰后30 min 血氣分析指標的比較（±s）

組別 SaO2（%）吸痰前30 min 吸痰后30 min t 值 P 值PaCO2（mmHg）吸痰前30 min 吸痰后30 min t 值 P 值對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值80.69±3.96 82.24±4.75 1.681 0.096 92.05±4.85 99.65±2.63 9.241 0.000 3.268 26.452 0.002 0.000 50.96±3.69 51.25±3.74 0.370 0.712 45.65±3.62 35.96±3.52 12.874 0.000 6.891 19.971 0.000 0.000

2.3 兩組兩次吸痰間隔時間及不良反應總發(fā)生率的比較

觀察組的吸痰間隔時間長于對照組，不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）（表3）。

表3 兩組兩次吸痰間隔時間及不良反應總發(fā)生率的比較

3 討論

經口咽通氣管吸痰法是將吸痰管經口咽通氣管插入氣道深部吸痰技術，廣泛用于尚存自主呼吸但無咳嗽反射的意識障礙患者[15]。由于它能迅速解除氣道梗阻，清除痰液，保持呼吸道通暢，所以臨床口咽通氣管常用于許多存在咳嗽反射且意識清醒但無力咳痰的患者[16]。由于口咽通氣管末端需放在舌根后部，常引起惡心、嘔吐、恐懼等不適感，意識清醒的患者往往抗拒，如強行吸痰，易導致患者咽后壁黏膜損傷、出血，吸痰效果不理想。鑒于此，本研究利用循證醫(yī)學提高吸痰效果。

循證醫(yī)學包括3個部分：第一是最佳證據(jù)；第二是醫(yī)學專業(yè)知識技能；第三是患者的需求及本人對診療方案的不同選擇和需要。具體應用包括提出問題、收集證據(jù)、尋找最佳證據(jù)、應用證據(jù)等。循證護理的實施，通過對文獻的學習，使護士掌握新的護理方法。如口腔護理方法等[17]。循證護理的核心思想是運用現(xiàn)有最新、最好的科學證據(jù)為服務對象提供護理服務，其實踐過程是“發(fā)現(xiàn)問題-尋找證據(jù)-解決問題”。傳統(tǒng)管理模式注重被動執(zhí)行，而運用循證護理可減少建立肺部感染及口腔感染的并發(fā)癥，提高護理質量，大大降低患者住院天數(shù)。觀察組的住院時間短于對照組，吸痰舒適度高于對照組，吸痰次數(shù)少于對照組，吸痰時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示循證護理在院前急救經口咽通氣管吸痰中的應用，能顯著提高吸痰舒適度，改善血氣指標，促進患者盡快康復出院。

經口咽通氣管吸痰使有效吸痰時間大大縮短，在吸痰時可不停止吸氧，解決了過去臨床實際吸痰（經鼻腔）操作中鼻腔狹窄，異位強硬插管所致的鼻腔軸膜損傷，預防因吸痰造成的缺氧，持續(xù)保持氣道通暢，保證吸痰措施及時有效進行，使呼吸功能明顯改善，缺氧癥狀減輕。本研究中吸痰后30 min 觀察組的SaO2高于吸痰前30 min，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究經過查詢國內外文獻，尋找最佳證據(jù)，最終采用采用口腔涂擦聯(lián)合口腔沖洗法對患者口腔清潔。即沖洗法能通過水流從不同方向對患者牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭等部位沖洗，既可幫助患者將口腔深部及口腔各個部位的污垢及時清除，又使細菌在口咽部、口腔黏膜等部位吸附能力顯著減少[18]。另外，在口腔沖洗中，細菌隨著不斷沖洗吸引而排出，尤其口腔干燥時，導致口唇及口腔內分泌物附著牢固，清除困難，沖洗法可使分泌物變松軟后易于吸除；涂擦法用濕棉球將口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰、腭部等各面涂擦干凈，兩種方法起到協(xié)同作用，減少牙菌斑形成，預防口腔感染。觀察組的不良反應總發(fā)生率低于對照組（2.22%vs.18.00%），吸痰間隔時間長于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示循證護理在院前急救經口咽通氣管吸痰中的應用，不僅能延長吸痰間隔時間，從而減輕患者痛楚，而且能減少肺部感染及口腔感染的風險，降低不良反應發(fā)生率，安全性高。

綜上所述，循證護理在院前急救經口咽通氣管吸痰中的應用，能顯著提高吸痰舒適度，降低不良反應發(fā)生率，改善血氣指標，促進患者盡快康復出院，值得推廣。