慢性乙型病毒性肝炎DRGs分組研究*

吳俊霞 李育梅△ 黃松平 莊 勛 高月霞 錢 云 盧萍萍 張海東 葛莉莎

【提 要】 目的 探索南通市慢性乙型病毒性肝炎病例的DRGs分組方案，制定住院費用標準，為相關部門的醫療決策提供參考依據。方法 采用單因素分析和多元線性回歸方法分析2014年1月1日至2018年12月31日出院主診斷ICD-10編碼為B18.1的慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用的主要影響因素，篩選節點變量，運用決策樹模型進行病例分組，計算各組的標準費用。結果 以臨床特征、手術操作及合并癥/并發癥為分類節點的關鍵變量，住院天數為影響變量，建立了5個疾病診斷相關分組，各組的標準住院費用分別為11138.1、12864.3、18693.5、32948.6及72026.8元，費用上限分別為25527.4、30846.7、57095.1、102463.4及160724.0元。結論 病例分組結果合理，具有可行性，住院費用標準可為醫保支付和結算提供參考依據。

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)作為一個全球性健康問題，是我國常見的、多發的慢性傳染性疾病之一[1]。2006年的全國乙型肝炎流行病學調查顯示一般人群乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，BHsAg)攜帶率為7.18 %，現有慢性感染者約9300萬，CHB患者約2000萬[2-3]。南通是乙型肝炎的高發區，其發病率高，治療周期長且占用社會資源多，疾病負擔較重，住院費用高且差異大。這與國內現行的按服務項目的后付制支付方式有關，它可導致過度醫療和醫療費用快速增長，而疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)可有效控制醫療費用的增加。DRGs是按照ICD-10的疾病診斷和ICD-9-CM3手術操作碼，以病人為中心，根據患者的性別、年齡、治療方式、主要診斷、手術處置、并發癥或合并癥、出院轉歸和住院時間等因素進行聚類，把病情、醫療資源消耗相似的出院病人歸為同一診斷相關組，并制定各組相應的償還費用標準的一種方法[4-6]。本研究對南通市某傳染病專科醫院5160例慢性乙型病毒性肝炎患者進行DRGs分組研究，制定住院費用標準，為相關部門的醫療決策提供參考依據。

資料與方法

1.資料來源

數據來源于南通市某三級甲等傳染病專科醫院2014年1月1日-2018年12月31日出院主診斷ICD-10編碼為B18.1的慢性乙型病毒性肝炎患者的病案首頁，剔除住院天數≤2天或≥100天，本次住院中有轉入他科治療其他疾病經歷的患者，最終共剔除119例，獲得有效病案5160例，收集性別、年齡、婚姻狀況、醫療支付方式、戶籍、臨床特征、手術操作費用、住院天數、有無合并癥/并發癥、住院總費用等信息。

2.統計學方法

采用Excel 2016軟件進行數據的匯總和整理，SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。運用單因素分析方法篩選出住院費用的可能影響因素，多元線性逐步回歸方法構建回歸方程，篩選出住院費用的主要影響因素，產生分類節點，運用卡方自動交互檢測(CHAID)算法構建決策樹分組模型，計算各組費用標準。

結 果

1.一般情況及住院費用影響因素分析

本次研究共收集慢性乙型病毒性肝炎患者有效病例5160例，其中男性患者占68.5%，病例多集中在30～50歲，占51.5%，已婚、有保險及本地戶籍者居多，而臨床特征為重型或手術操作費用大于500元的慢性乙型病毒性肝炎患者較少見。運用t檢驗或方差分析進行住院費用的單因素分析，結果顯示住院費用差異均具有統計學意義，(P<0.001)，具體見表1。對住院費用和住院天數進行Pearson相關分析，結果顯示住院費用與住院天數存在正相關關系，r=0.416，P<0.001。

2.住院費用主要影響因素分析

將性別、年齡、婚姻狀況、醫療支付方式、戶籍、臨床特征、手術操作費用、住院天數及有無合并癥/并發癥等住院費用的影響因素作為自變量，住院費用作為因變量，α選入=0.05，α刪除=0.1，進行逐步多元線性回歸分析，結果顯示住院費用與臨床特征、住院天數、手術操作和并發癥/合并癥存在線性關系，標準偏回歸系數分別為0.458、0.397、0.291和0.037。經假設檢驗F=2080.249，P<0.001，表明回歸方程模型具有統計學意義。模型的決定系數為0.617，表示臨床特征、住院天數、手術操作和并發癥/合并癥能解釋慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用變異的61.7%。共線性檢驗結果顯示膨脹因子(VIF)均小于5，表明慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用影響因素間不存在共線性[7]，具體見表2。

3.DRGs分組結果及效果評價

以住院費用為因變量，臨床特征、手術操作及并發癥/合并癥為分類節點的關鍵變量，住院天數為影響變量，運用卡方自動交互檢測(CHAID)算法構建決策樹分組模型，交叉驗證方法對模型進行自動修剪，決策樹最大深度為3，父節點的最小樣本為100，子節點的最小樣本為50，拆分節點的檢驗水準為0.05。最終建立了5個疾病診斷相關分組，平均住院費用最高的是重型且手術操作費用≥500元的一組。以變異系數(CV)評價組內住院費用差異，結果顯示各組CV均小于1，說明各病例分組組內住院費用的同質性較好。方差分析方法評價組間住院費用差異，F值為1172.118，P<0.001，表明5個不同的病例組合之間的住院費用差異具有統計學意義，說明分組效果較好。

表1 慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用單因素分析結果

表2 慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用影響因素的多元線性回歸分析結果

表3 DRGs分組結果及效果評價

4.制定住院費用標準

基于以上病例組合分組，選用住院費用中位數作為各組的住院費用參考值，以各組預測費用的75%加上1.5倍四分位間距(IQR)作為住院費用上限，將住院費用超過費用上限者定義為超標費用，本次研究共出現超標費用者296例，約占5.7%。病種權重即指相應病例組合的例均住院費用與所有病例平均住院費用的比值，計算各組病種權重，權重越高說明病人消耗的資源越多[8]，具體見表4。

表4 各DRGs組的費用標準及權重

討 論

1.統計方法和研究變量的選擇

本次研究共收集了慢性乙型病毒性肝炎患者有效病例5160例，樣本量較大，數據資料近似正態分布，所以在統計分析時未進行數據轉換，直接使用住院費用數據進行分析。卡方自動交互檢測(CHAID)算法構建決策樹分組模型，將慢性乙型病毒性肝炎患者根據不同的臨床特征、手術操作費用及有無合并癥/并發癥分成5個組，組內同質性較好組間異質性較大，分組效果較好。住院天數作為影響住院費用的重要變量，沒有選入分組變量，而是作為影響變量納入到決策樹模型，主要是考慮到國內還沒有實施規范化的臨床路徑管理，住院天數的變異較大，這與國內現有的研究一致[8]。本次研究未能將臨床特征為非重型的慢性乙型病毒性肝炎患者細分至輕、中、重度，因為其數據不詳，不能準確區分。手術操作不是采用有無手術操作分類，而是采用手術操作費用是否大于500元來分類，其原因在于：①慢性病毒性肝炎患者的手術操作在病案首頁多有編碼不全或漏編碼現象，但是一般不會出現漏記費現象，所以采用費用信息進行分類數據較準確；②可以保留人工肝治療、腹水超濾等主要的手術操作，剔除簡單的穿刺、靜脈插管及胃鏡腸鏡等較常規的檢查或操作。由此可看出實現DRGs付費制度的改革對病案數據質量的高要求，詳細而精準的病案數據是DRGs分組的基礎。

2.各DRGs分組的住院費用標準及意義

DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一[9]。DRGs的實施既有利于促進臨床、醫院、患者治療過程的管理以及疾病治療的合理化，又有利于醫療保險部門和醫院的成本管理，是使社會醫療保險基金能夠趨于相對平衡的一種資源分配方法[10]。本研究以臨床特征、手術操作及合并癥/并發癥為分類節點的關鍵變量，住院天數為影響變量，住院費用為因變量，運用決策樹模型構建了5個疾病診斷相關分組，病例分組結果合理，具有可行性。結果顯示各組的標準住院費用分別為11138.1、12864.3、18693.5、32948.6及72026.8元，費用上限分別為25527.4、30846.7、57095.1、102463.4及160724.0元，超標病例296例，約占5.7%，病種權重系數分別為0.7、0.9、1.6、2.4及4.7。說明病人所消耗的醫療資源越來越多，可為我市相關醫療決策部門實現慢性乙型病毒性肝炎的DRGs管理及費用償付提供一定的參考依據。在推廣應用此法時，將城市級別及居民消費水平作為重要參數考慮，更具實際意義。