應對方式在腰椎退行性病變患者自我效能與疼痛程度間的中介作用

石河子大學醫學院(832002) 趙 政 楊 琴

腰椎退行性病變(腰椎退變)是指隨著年齡的增長、活動量的增加，腰椎出現自然老化、退化，繼而發生病理改變的過程，是臨床常見的腰椎疾病。其中，疼痛對患者的影響最為顯著。疼痛已被列為第五大生命體征，疼痛的重要性及其引發的心理問題日益受到醫護人員的廣泛關注[1]。有研究表明，疼痛程度是慢性疼痛患者生活質量的影響因素[2]。因此，對腰椎退行性病變患者疼痛程度的評估和干預可改善患者預后及生活質量。一般自我效能是個體對自己能否從事某種活動以及對此活動做到的完善程度的主觀評價[3]。研究表明患者疼痛自我效能感與疼痛程度呈負相關[4]，自我效能感越高的個體，疼痛程度越低。而應對方式與患者疼痛程度之間的關系未見報道，且三者之間的作用機制如何也尚不明確。本研究旨在分析腰椎退變患者疼痛程度、一般自我效能感、應對方式現狀，并假設應對方式在一般自我效能與疼痛程度間起中介作用。本研究將對假設進行驗證，探索三者間的關系模型。

資料與方法

1.對象

便利抽樣選取2018年3月至7月石河子市兩所三甲醫院中醫科、脊柱外科患者288例作為研究對象。納入標準：①根據癥狀、體征、影像學檢查和實驗室檢查，符合腰椎退行性變的骨關節炎診斷及治療指南[5]診斷要求，排除強制性脊柱炎等；②根據WHO疼痛分級標準，選擇疼痛評分為1級及以上患者；③意識清楚，無認知及聽力障礙，無既往精神病史。排除標準：①患有限制活動的神經系統和骨骼肌肉系統疾病者；②根據WHO疼痛分級標準，疼痛評分為0級(無痛)的腰椎退變患者；③意識不清，患有精神疾病、認知或聽力障礙者。本研究由研究者發放問卷，患者當場填寫并回收，當場檢查問卷完整性、有效性，每份問卷耗時約15分鐘。共計發放問卷310份，回收有效問卷288份，有效率為92.90%。

2.方法

采用問卷調查法。調查工具：(1)WHO疼痛分級標準[6]，疼痛分為4級，0級：指無痛；Ⅰ級(輕度疼痛)：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響；Ⅱ級(中度疼痛)：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮痛藥；Ⅲ級(重度疼痛)：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮痛藥。(2)一般自我效能感量表 中文版由王才康等[7]人翻譯并修訂，Cronbach’s α系數為0.87，該量表共包含10個條目，采用Likert 4級評分法，由“完全不同意”到“完全同意”分別賦予1～4分。(3)醫學應對方式問卷由Feifel H[8]編制，中文版由姜乾金等翻譯修訂而成，包括面對、回避和屈服三個維度，共20個條目，采用Likert 4級評分法，總分20～80分。三個維度的Cronbach’s α系數分別為0.69、0.60和0.76，重測信度分別為 0.64、0.85和0.67[9]。

3.統計學方法

結 果

1.一般情況

參與本研究的288例患者平均年齡為(47.62±11.26)歲，男146例(50.7%)，女142例(49.3%)，疼痛程度輕度186例(64.6%)，中度72例(25%)，重度30例(10.4%)。腰椎退行性病變患者疼痛程度得分(1.458±0.677)分；一般自我效能感得分低于國內常模[7]且差異有統計學意義(P<0.05)。應對方式中面對、回避、屈服維度得分均低于全國常模[9]且差異有統計學意義(P<0.05)。結果見表1。

表1 自我效能、應對方式得分及其與常模比較

2.腰椎退行性病變患者一般自我效能感、應對方式與疼痛程度間的相關分析

Pearson相關分析顯示，腰椎退行性病變患者一般自我效能感得分與應對方式中面對維度呈正相關，與回避、屈服維度得分及疼痛程度得分呈負相關；疼痛程度得分與應對方式中面對維度得分呈負相關，與回避、屈服維度得分呈正相關，相關系數均有統計學意義(P<0.05)。結果見表2。

表2 自我效能、應對方式與疼痛程度間的相關分析(r)

*：P<0.001

3.中介效應的結構方程模型分析

使用結構方程模型檢驗腰椎退行性病變患者應對方式在一般自我效能與疼痛程度之間的中介效應。根據專業知識和上述研究結果建立結構方程模型，根據修正指標進行修正，得到擬合指數適宜的修正模型，見圖1。模型各項擬合指數，見表3。采用Bootstrap法對應對方式的中介效應進行分析[10]，得到結果：一般自我效能到疼痛程度總效應的95%置信區間為(-0.501～-0.289)，直接效應的95%置信區間為(-0.688～0.194)，間接效應的95%置信區間為(-0.235～-0.038)，直接效應、間接效應的95%置信區間均未包含0，說明應對方式屬于部分中介效應。中介效應為-0.138，占總效應的34.07%(-0.138/-0.405)，假設得到驗證。

表3 結構方程修正模型的擬合指標

圖1 應對方式在腰椎退行性病變患者一般自我效能和疼痛程度間的中介模型(*：箭頭上的數字為標準化回歸系數，e1～e4為殘差)

討 論

本研究結果表明腰椎退變患者疼痛程度得分為(1.458±0.677)分，屬于輕到中度疼痛范圍，疼痛程度較低，但仍然有10.4%的患者屬于重度疼痛，需引起重視。本研究疼痛程度低于陳旭等[11]的研究結果。該研究結果疼痛程度屬于中到重度，這可能是由于研究對象不同導致，該研究對象只納入了腰椎間盤突出癥患者，而本研究納入了所有診斷為腰椎退行性病變的患者，包括僅有影像學診斷為腰椎退行性病變的患者和臨床診斷為腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎管滑脫癥等的患者，病情輕重不等。

本研究結果顯示腰椎退行性病變患者一般自我效能感得分低于普通成年人[12]，可能原因是，很多患者認為腰椎退變是個不可逆的疾病，疾病患病率高，隨著年齡的增長會越來越重，患者對治療及預后缺乏信心。提示該群體一般自我效能感有待提高。本研究結果中面對維度低于國內常模，說明腰椎退行性病變患者對于積極應對方式的意識仍然較弱。多項研究結果表明，積極的應對方式能促使人們解決問題、緩解壓力，對促進疾病轉歸有積極作用，消極應對則使人們緊張壓抑的情緒得不到宣泄，患者心理壓力大，導致病情加重，對健康產生消極影響[13]。本研究回避、屈服維度低于常模，說明腰椎退變患者采取回避、屈服的態度較低。這可能與本次研究對象中多數患者癥狀較輕，為初次診斷，無復發經歷有關。提示臨床醫務工作者應關注腰椎退行性病變這一群體，為患者樹立疾病治療的信心，提高自我效能水平，引導患者采取恰當的方式面對疾病，有效處理與疾病相關的應激事件。

本研究結果顯示，腰椎退變疼痛患者一般自我效能感與面對維度呈正相關，與回避、屈服維度及疼痛程度得分呈負相關。一般自我效能感越高的患者在遇到困難時越傾向于采取面對等積極的應對方式，這與Bandura[14]的觀點一致，他認為個體的自我效能感水平越高，越傾向于將困難任務當成一種挑戰去面對，而不選擇逃避。較高的自我效能感可能使患者更易于承認疾病存在的客觀現實，勇于面對疾病所帶來的各種不良應激，使其對目前的狀態秉持更為積極的態度。說明提高患者一般自我效能感水平可以幫助患者采取積極的應對方式面對疾病。本研究發現，一般自我效能感越高患者疼痛程度越低，提示臨床醫護人員，提高患者一般自我效能感，幫助患者樹立康復信心，能夠降低疼痛程度。本研究中疼痛程度與面對應對方式呈負相關，與回避、屈服應對方式呈正相關，表明患者采取積極的應對方式能夠降低疼痛程度。提示醫護人員在診療護理過程中應幫助患者建立克服疾病的信心，及時引導患者采取積極的應對方式，鼓勵患者積極進行功能鍛煉，從而降低疼痛程度，改善患者生活質量。

應對方式的中介效應結果顯示，腰椎退變患者應對方式在一般自我效能與疼痛程度間起到部分中介作用，即一般自我效能除了可以直接對患者疼痛程度起作用以外，還可以通過影響患者應對方式進而影響疼痛程度。可能原因是自我效能高的患者對疾病康復信心也較高，不僅能積極進行功能鍛煉，面對困難時也更愿意采取多種途徑有效解決問題，因此疼痛程度也會較低；而自我效能低的患者，擔心疾病不能康復，康復過程中可能出現消極、退縮心理，患者被動進行功能鍛煉，導致患者康復進度慢，疼痛程度較重。應對方式的中介效應結果提示醫護人員針對自我效能高的患者，應肯定其積極應對行為，使之固化，從而提高功能鍛煉依從性，在此基礎上幫助患者正確認識疾病，告知患者積極進行功能鍛煉可以控制疾病的發展，幫助患者樹立治療信心。指導患者日常活動的正確姿勢，教會患者“燕子飛”、“五點支撐”等腰背肌功能鍛煉的正確方法，鼓勵患者積極鍛煉，促進康復，減輕疼痛；針對自我效能低的患者應先制定容易實現的目標，循序漸進，結合Bandura[3]的自我效能理論，通過提升患者成功體驗、豐富替代經驗、實施言語勸說以及改善情緒反應和生理狀態等措施，提高患者治療信心，從而產生積極應對行為，堅持履行日常功能鍛煉和社會活動。最終降低患者疼痛程度，改善生活質量。