徐亮：代謝相關(guān)脂肪性肝病診斷與治療

本刊記者：陳詞

記者問：何為代謝相關(guān)脂肪性肝??？

徐亮主任答：代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）是非酒精性脂肪性肝病最近在世界范圍內(nèi)的一次更名。其定義為肝活檢組織學(xué)、或者影像學(xué)、或者血液生物標(biāo)志物檢查提示脂肪肝，同時(shí)合并超重/肥胖、2型糖尿病、存在代謝功能障礙之一，就可診斷為MAFLD。代謝功能障礙即符合以下7項(xiàng)中的兩項(xiàng)：（1）腰圍增粗，高加索人男性＞102cm，女性＞88cm，亞洲人男性＞90cm，女性＞80cm；（2） 血壓≧130/85mmHg，或已用藥；（3） 甘油三酯≧1.7mmol/L，或已用藥；（4） 高密度脂蛋白：男性＜1.0 mmol/L，女性＜1.3mmol/L，或已用藥；（5）糖尿病前期[空腹血糖5.6～6.9mmol/L，或早餐后2h血糖7.8～11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）5.7%～6.4%]；（6）胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-胰島素抵抗）＞2.5；（7）超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞2mg/L。

記者問：MAFLD的危害有哪些？

徐亮主任答：MAFLD不僅是一種慢性肝病，還是一種多系統(tǒng)受累的代謝性疾病，對(duì)心血管、消化、呼吸、泌尿、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)均有影響，尤其與代謝綜合征、2型糖尿病互為因果，共同促進(jìn)肝硬化、原發(fā)性肝癌、冠心病、慢性腎病和結(jié)直腸腫瘤等肝外惡性腫瘤的高發(fā)。有研究表明患者存在血清ALT 和 GGT 增高時(shí)，則會(huì)顯著增加代謝綜合征、2型糖尿病發(fā)病率；而存在年齡＞50 歲、BMI＞30 kg/m2、高血壓病、代謝綜合征、2型糖尿病則是發(fā)生間隔纖維化和肝硬化的危險(xiǎn)因素；而隱源性肝硬化、代謝綜合征、2型糖尿病，存在PNPLA3 rs738409 C＞G時(shí)代謝相關(guān)脂肪性肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，應(yīng)該定期篩查原發(fā)性肝癌。

記者問：診斷脂肪肝有哪些方法？

徐亮主任答：彩色超聲是診斷脂肪肝最常用的方法，但是超聲對(duì)輕度脂肪肝診斷的敏感性低，尤其對(duì)于輕度脂肪肝漏診情況較多。受控衰減參數(shù)（CAP）是一項(xiàng)基于超聲的肝臟瞬時(shí)彈性成像平臺(tái)定量診斷脂肪肝的新技術(shù)，CAP 能夠檢出5%以上的肝脂肪變，準(zhǔn)確區(qū)分輕度肝脂肪變與中-重度肝脂肪變；然而，CAP 與超聲相比容易高估肝脂肪變程度，當(dāng)BMI ＞30 kg/m2、皮膚至肝包膜距離＞25 mm 以及CAP 的四分位間距（IQR）≥40 dB/m時(shí)準(zhǔn)確性下降；CT和MRI檢查診斷脂肪肝的準(zhǔn)確性不優(yōu)于 B 型超聲，主要用于彌漫性脂肪肝伴有正常肝島以及局灶性脂肪肝與肝臟占位性病變的鑒別診斷；磁共振波譜分析（MRS）能夠檢出 5%以上的肝脂肪變，準(zhǔn)確性很高，缺點(diǎn)是花費(fèi)高和難以普及。

記者問：MAFLD的治療目標(biāo)？

徐亮主任答：首要目標(biāo)：首要目標(biāo)為減肥和改善胰島素抵抗，預(yù)防和治療代謝綜合征、2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量并延長壽命。次要目標(biāo)：次要目標(biāo)為減少肝臟脂肪沉積，避免因“附加打擊”而導(dǎo)致脂肪性肝炎和慢加急性肝功能衰竭；對(duì)于脂肪性肝炎和脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進(jìn)展，減少肝硬化、原發(fā)性肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。

記者問：MAFLD的治療方法？

徐亮主任答：MAFLD的基本治療方法就是改變不良生活方式，改善代謝紊亂，減少體質(zhì)量和腰圍，建議每日減少500～1000千卡熱量攝入。適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，避免久坐少動(dòng)，建議根據(jù)患者興趣并以能夠堅(jiān)持為原則選擇體育鍛煉方式，以增加骨骼肌質(zhì)量和防治肌少癥。例如：每天堅(jiān)持中等量有氧運(yùn)動(dòng)30 min，每周5次，或者每天高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)20min，每周3次，同時(shí)做8～10組阻抗訓(xùn)練，每周2次。

針對(duì)代謝綜合征的藥物治療：對(duì)于 3～6 個(gè)月生活方式干預(yù)未能有效減肥和控制代謝危險(xiǎn)因素的患者，建議根據(jù)相關(guān)指南和專家共識(shí)應(yīng)用 1 種或多種藥物治療肥胖癥、高血壓病、2型糖尿病、血脂紊亂、痛風(fēng)等疾病，目前這些藥物對(duì)患者并存的脂肪性肝炎特別是肝纖維化都無肯定的治療效果。

BMI≥30 kg/m2的成人和BMI≥27 kg/m2伴有高血壓病、2型糖尿病、血脂紊亂等合并癥的成人可以考慮應(yīng)用奧利司他等藥物減肥，但需警惕減肥藥物引起的不良反應(yīng)。

ω-3多不飽和脂肪酸雖可能安全用于甘油三酯升高的患者，但對(duì)于甘油三酯＞5.6 mmol/L 患者的降脂效果不肯定，此時(shí)常需處方貝特類藥物降低血脂和預(yù)防急性胰腺炎。

他汀可安全用于降低血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平以防治心血管事件，目前無證據(jù)顯示他汀可以改善脂肪性肝炎和肝纖維化，但需警惕后者的肝臟毒性。

二甲雙胍對(duì)代謝相關(guān)性脂肪肝并無治療作用，但其可以改善胰島素抵抗、降低血糖和輔助減肥，建議用于代謝相關(guān)性脂肪肝患者2型糖尿病的預(yù)防和治療。

人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物利拉魯肽不僅具備多重降糖機(jī)制，而且能夠減肥和改善胰島素抵抗，適合用于肥胖的2型糖尿病患者的治療；吡格列酮建議僅用于合并2型糖尿病的脂肪性肝炎患者的治療。

維生素E（α-生育酚，800 IU/d）口服2年可以使無糖尿病的NASH成人血清ALT恢復(fù)正常并顯著改善肝脂肪變和炎癥損傷，但亞洲人尚缺乏推薦的安全劑量和更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，安全性也有待進(jìn)一步觀察；減肥手術(shù)主要用于控制代謝紊亂，甚至逆轉(zhuǎn)2型糖尿病和代謝綜合征。但對(duì)于嚴(yán)重的或頑固性肥胖患者以及肝移植術(shù)后脂肪性肝炎復(fù)發(fā)的患者可以考慮減肥手術(shù)；嚴(yán)重的病理性肥胖或減肥治療失敗的受體，以及合并肝纖維化的脂肪性肝炎供體。腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)較為常用。對(duì)于存在肝臟炎癥的患者，建議選用1～2種安全性良好的針對(duì)肝臟損傷藥物：雙環(huán)醇、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素（賓）、甘草酸二胺、還原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸、熊去氧膽酸等。