歐陽凈：他汀類藥物與肝臟損害

本刊記者：陳詞

記者：歐陽博士，您好！聽說他汀類藥物治療高血脂效果很好，能不能給我們介紹一下。

歐陽凈博士：《中國心血管病報告2017》指出，中國18歲以上居民中高血壓人數達2.9億，約81.1%合并血脂異常。血脂異常是動脈粥樣硬化及心腦血管事件的重要危險因素之一，調脂治療已成為抗動脈粥樣硬化、預防心腦血管事件的重要手段。

調脂藥物包括他汀類、貝丁酸類、煙酸類、依折麥布、普羅布考、PCSK9抑制劑等。大量循證醫學證據表明，他汀類藥物可以顯著減少急性冠狀動脈綜合征及冠心病高危患者的主要心血管事件如死亡、心肌梗死、卒中等。

因此，他汀類藥物是當前防治高血脂癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物，可明顯改善患者血脂代謝異常、延緩動脈粥樣硬化進程、降低冠心病的發病率和病死率。他汀通過抑制HMG-CoA還原酶從而降低血清膽固醇濃度，是目前防治冠狀動脈粥樣硬化性疾病的基石藥物。研究顯示，他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）降低1.0 mmol/L，可以使心血管疾病病死率和發病率（中風和致命冠狀動脈事件）降低21%。此外，他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展、穩定斑塊和抗炎等有益作用。穩定性冠心病患者LDL-C的目標值應＜2.60 mmol/L。對于極高危患者（確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征），治療目標應為LDL-C＜1.8 mmol/L。

接受他汀藥物治療的患者占37%，LDL-C達標率僅為25.8%。造成亞洲和中國他汀類藥物使用率和達標率低的原因是多方面的，其中與不能耐受他汀類藥物治療引起的肝臟損害和肌肉損害有很大關系。

記者：他汀類藥物為什么會引起肝臟損害？

歐陽凈博士：目前，他汀類導致肝臟損害的機制尚不明確，一些學者認為他汀對CYP450系統的誘導作用是其不良事件發生的主要原因。也有學者認為免疫反應可能是他汀類藥物導致肝毒性機制之一。

記者：他汀類藥物引起肝臟損害的概率大嗎？發生了肝損害會有哪些臨床表現呢？

歐陽凈博士：他汀類藥物引起的肝功能異常表現在兩方面，一是肝酶水平升高；二是少有的肝毒性反應，主要表現為膽汁淤積或混合性肝臟損害，罕有急性肝衰竭發生。肝臟損害最常見的表現是ALT升高，ALT升高大于3倍正常上限的發生率約0.5%～2.0%，常見于開始治療或增大劑量的頭3個月內，升高程度呈現劑量依賴性。美國FDA數據顯示，迄今，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，報告率≤2例/百萬病人年。老年人使用他汀類藥物相對不良反應要多一些，但如果使用常規劑量的他汀類藥物治療，較少發生ALT異常；如果使用大劑量他汀類藥物，ALT異常的發生率明顯增加。

記者：那我們如何預防他汀類藥物引起的肝損害？

歐陽凈博士：對于亞洲人群，不建議使用大劑量他汀，建議使用中等強度他汀治療，更符合中國患者血脂治療要求。他汀類藥物的禁忌證包括：活動性肝病、失代償性肝硬化、急性肝衰竭、不明原因引起肝酶持續升高以及任何原因導致血清肝酶升高超過3倍正常上限的患者。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌證。

美國FDA推薦在服用他汀類藥物前監測肝酶，用藥后無需常規監測肝酶，但由于我國大約有2000萬人患慢性乙型肝炎，所以我國SFDA仍推薦進行肝酶常規監測預防他汀類藥物引起的肝損害。

記者：一旦發生了肝損害，我們應該如何處理呢？

歐陽凈博士：首先是注意監測肝功能，一旦發生肝損害應立即就醫。因為肝損害通常以轉氨酶升高為主，當轉氨酶升高小于正常上限3倍不應視為他汀治療的禁忌證，可暫不停用他汀治療，但需密切關注患者肝功指標；如果轉氨酶超過正常上限3倍，應停用他汀類藥物，一般停藥2～3個月內可恢復正常，待肝酶完全正常后再考慮繼續使用原他汀或換用其他他汀類藥物治療。