老年人的營養狀況和營養風險

文 張岱 王炳元教授（中國醫科大學附屬第一醫院老年醫學科）

中國有一個龐大且不斷增長的老年人口。2012年，中國60歲以上居民1.7 7億（占總人口的13.3%），預計到2050年將達到4.87億（占總人口的36.5%）。盡管如此，中國老年人的營養不良問題很少得到重視。老年人的健康、獨立和生活質量取決于他們的營養狀況。良好的營養狀況是老年人生存優勢的有力指標。

1.營養不良的定義

美國腸外營養學會將營養不良定義為：如果成人至少滿足以下6項標準中的2項，則應在臨床實踐中診斷為營養不良：（1）能量攝入不足；（2）體重減輕；（3）皮下脂肪減少；（4）肌肉質量減輕；（5）局部或全身積液（有時可能掩蓋體重減輕）；（6）功能狀態減弱。

2.老年人營養不良的現狀

全世界，甚至包括美國在內的發達國家，營養不良的流行率都呈現出不斷上升的趨勢。國際上營養不良住院老年人的患病率為11%～45%；2005年至2012年間，亞洲16%～78%的住院老年人（包括有營養不良風險的老年人）營養不良。由于對老年人的營養不良一直被低估、診斷不足和治療不足，導致多年來營養不良的住院老人數量居高不下。來自中國8個省隨機選擇的家庭數據分析，≥60歲的參與者有8.5%表現為體重不足（BMI≤18.5kg/m2）；55歲以上的農村研究對象中有5.3%體重不足；武漢市36.4%的老年人存在營養不良的危險，8%的老年人已經存在營養不良；21%的上海退休居民要么已經存在營養不良，要么存在很高的營養不良風險。

3.老年人營養不良的原因

生理的增齡、衰老和脆弱及病理的多種疾病的存在，不同程度地影響著老年人營養和健康，還可能導致疾病或改變疾病的進程。營養不良是高齡患者36個月死亡的重要危險因素。營養不良可能有醫學或生理原因、心理社會原因或這些原因的組合。營養不良本身可能是疾病的原因，因為它與許多健康問題有關。衰老過程是營養不良的原因之一，衰老可能伴隨著疾病和損傷的積累、口腔健康不良（包括牙齒的脫落和咬肌的退化）咀嚼或吞咽困難、唾液分泌減少和胃酸分泌的減少，味覺的變化會使食欲減退和對口渴不敏感等，導致老年人營養需求和攝入之間失衡，并隨年齡的增長這種失衡會持續惡化，還可能增加老年人患病的風險。

由于老年人社會地位和經濟收入的變化，即使在充足的營養和能量攝入的情況下，老年人的營養狀況也會受到營養代謝（如吸收、分配、儲存、利用和排泄）、藥物－營養相互作用或改變的營養需求的挑戰。高齡者往往伴有認知和體力衰退、抑郁癥狀、情緒變化等，不僅使攝入食物單一化，而且常常因疾病或減少“麻煩”主動或被動地限制了營養的攝入。所以老年人更傾向于營養不良。營養不良本身又會導致對飲食的進一步漠不關心或缺乏食欲。

目前更要重視醫源性的營養不良。近20年來，專業越分越細，各個專業的指南或共識滿天飛，線上線下指南解讀或指南推介眼花繚亂。看似“標準化、專業化”，實際上很多指南或共識存在嚴重的瞎子摸象情況。結果導致臨床醫生按照指南“流水線式”治療，按照臨床“各種指標”治療，嚴格限制鈉鹽（連作為溶液的生理鹽水也要計算含鈉量），嚴格限水的攝入，嚴格限制食物的種類和量。近期作者收治一位79歲老年患者，因“XX器官衰竭”已經限制食物和水2個月了。患者因想吃飯經常哭泣，甚至將護士用于外敷消腫的土豆片偷偷吃掉，這還是發生在省城著名的三甲醫院病房內。

4.老年人營養不良的危害

營養不良是患者虛弱的重要標志。營養不良、肌肉減少和虛弱是住院老年人的普遍情況，它們與許多不良的健康后果有關。營養不良與一般功能狀態下降、手術后延遲恢復，延長住院時間、再入院率和病死率增加有關，增加醫療費用和護理費用，還導致老年人生活質量下降。營養不良還會導致免疫功能低下，使個體容易感染。肌少癥和骨量減少，容易發生跌倒和骨折。肌肉質量的減少會導致個人脂肪的進一步積累，甚至在健康人身上也能看到。當做進一步的評估時，可以發現肌少癥患者的肌力喪失、功能衰退和耐力低下。營養不良影響65歲及以上老年人的癌癥、心臟病、癡呆癥和其他疾病與65歲及以上老年人的營養狀況有關。也是導致疾病死亡的獨立預測因子。

5.老年人營養不良的篩查和評估

營養不良診斷不足可能是造成住院老年人營養不良患病率上升的根本原因。營養不良可以通過營養篩查和評估工具來確定。主觀全面評估(SGA)、小型營養評估（MNA）和老年營養風險指數(GNRI)是專門為老年人開發的營養評估工具。這些指標在大多數國家都得到了很好的驗證，評估的方法國內很多文獻都有詳細介紹。SGA和MNA評價指標較多，還包含了部分主觀指標，對中國的臨床工作有太大的挑戰。GNRI更省時省力，在需要最少指標的情況下，可以幫助臨床護理人員和營養師診斷營養風險的患者。盡早、準確地查明營養不良的問題，采取適當的治療方法，使老年人的營養不良率在診療護理過程中降到最低。

6.老年人營養不良的治療

治療老年人的營養不良可能會改善他們的健康、生活質量并降低醫療費用。腸道功能是反映器官功能的晴雨表，希望臨床醫生，特別是能夠左右患者治療方案的“上級醫生”要品味個中道理。胰腺能夠分泌足夠的各種消化酶，才能有效地消化經口攝入的淀粉、蛋白質等，重癥胰腺炎時，胰腺的內外分泌功能都受到損傷，所以會出現消化不良和腹脹的表現，患者的食欲明顯減退，此時進食當然要加重腹脹。當患者有明顯的食欲，說明胰腺炎好轉、胰酶能夠消化相應的食物，不能依賴“淀粉酶”無休止地禁食水。此時應該逐漸進食，不僅能夠促進腸道功能的恢復，更重要的是提供了疾病恢復的能量。再比如右心衰竭時，體循環淤血，胃腸道、肝臟都處于淤血水腫狀態，這些器官的功能嚴重受損，所以出現腹脹、惡心等癥狀，當然不會有食欲。如果患者出現明顯的食欲，甚至有強烈的進食欲望，說明胃腸道、肝臟的淤血減少，水腫消退，間接證明心衰好轉。此時還依靠“BNP”來決定心衰的程度，肯定會出現醫院性的營養不良。所以，食欲的出現和增加是某個器官功能恢復的標志。

與腸外營養比較，腸內營養（EN）能夠保持胃腸道的結構和功能完整性。只要患者有食欲，應在24～48小時內啟動胃腸道的功能，減少炎癥反應，并營養腸道共生細菌，還能夠減緩衰老，改善患者預后、降低費用、減少感染并發癥的發生。所以，只要腸道有功能，并能夠安全使用，就應該使用EN。無禁忌證的非危重患者盡早進行EN。EN支持途徑主要包括口服、管飼（鼻胃管、鼻空腸管）和胃腸造口術等。選擇合理的EN支持途徑與并發癥防治是提供良好營養支持的重要保證。

雖然老齡化是不可避免的，但是影響老年人住院的幾個因素（如營養失調等）是可以改變的。老年人更容易出現營養問題，及時診斷營養不良對于預防營養不良后的危險后果至關重要。