核苷（酸）藥物抗病毒治療的重要性及一線選擇

文 謝松松 左維澤（石河子大學醫學院第一附屬醫院，感染性疾病科）

中國是乙肝高發區，抗病毒藥物的應用以及乙肝疫苗的廣泛接種，使得我國乙肝病毒表面抗原(HBsAg)的流行率由2006的7.18%，下降到2016年的5.49%，估計近10年來減少了約2000萬例乙肝病毒感染者。整個中國從乙肝的高流行區進入了中流行區。但是作為人口基數較大的國家，我國仍有8千多萬乙肝病毒感染者。

一、抗病毒治療的重要性

病毒量高與肝硬化相關

案例：王先生，45歲，干部，發現乙肝20年，未正規檢查及用藥，在一次飽食后突然出現上消化道出血，檢查結果顯示HBVDNA明顯偏高，胃鏡檢查結果提示食道胃底靜脈曲張，肝臟彩超提示肝硬化，腹水。

解析：體內乙肝病毒量高，長時間的，反復的引起肝臟損傷，可導致肝硬化的發生，肝硬化的病人常表現為食欲減退，腹水，上消化道出血，脾功能亢進等，患者生活質量下降，嚴重者可直接發生死亡。如能早期抗乙肝病毒，降低乙肝病毒對肝臟的損傷，可延緩肝硬化的發生發展。

病毒量高與肝癌相關

案例：劉先生，50歲，發現乙肝30年，乙肝病毒復制活躍，其女兒是醫生，曾多次催促父親就診專科進行抗病毒治療，但劉先生自覺無不適，屢次推脫用藥時間，在一次單位體檢時發現肝癌。

解析：臨床上約85%的肝癌患者伴有乙肝，特別是超過40歲的男性乙肝患者，主要是因為乙肝病毒的持續感染，炎癥促使的纖維化導致肝硬化甚至是肝癌的發生。而很多肝癌患者早期沒有明顯不適，自以為身體狀況良好，但檢查時發現已有肝癌。早期抗乙肝病毒治療，可預防肝癌的發生。而且抗病毒治療期間，定期的檢查，可早期發現肝癌，進行早期干預。

乙肝病毒量高與下一代感染有關

案例：小李是乙肝患者，在孕育寶寶時檢查乙肝病毒載量較高，醫生建議抗乙肝病毒治療，但小李拒絕用藥。其3歲的兒子在入托前常規檢查，提示乙肝病毒感染，小李欲哭無淚，后悔沒有聽從醫生的建議，孕期抗乙肝病毒治療。

解析：我國HBV感染者多為圍生期和嬰幼兒時期感染。垂直傳播仍是中國乙肝的重要傳播途徑，隨著乙肝疫苗的接種，大大降低了乙肝感染率，但真實世界中，高載量乙肝病毒的母親出生的寶寶患乙肝的幾率仍較高。在圍生期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有25%～30%將發展成慢性感染。經垂直傳播感染的乙肝，慢性化率高，發生肝硬化，肝癌的幾率比普通人高很多，無論從精神上還是經濟上都飽受痛苦。目前，對孕期婦女規范化抗乙肝病毒治療，一定程度上彌補了乙肝疫苗的缺陷，極大的降低了母嬰感染乙肝的發病。隨著二胎政策的實施，孕期婦女乙肝的篩查及抗病毒治療更加重要。

二、抗病毒治療的最好選擇

核苷（酸）藥物因其口服方便，抗病毒效果好，副作用小，對肝硬化，肝癌患者同樣適用的優點早已成為抗乙肝病毒治療的良好武器。但藥物品種很多，如何選擇藥物，需慎重。在抗乙肝病毒治療時，要選擇一線用藥，最好的藥物，而不是合適的藥物。很多患者在抗病毒治療之初，因為經濟原因，選擇拉米夫定，阿德福韋酯和替比夫定，早期治療效果明顯，乙肝病毒得到有效的控制，但隨后幾年，逐漸出現乙肝病毒再次復制，也就是出現耐藥的情況，如能早期發現，及時換用一線、強效、低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯，可有良好獲益，但有些患者在出現肝炎急性發作，肝硬化加重，甚至肝衰竭的時候才發現乙肝病毒再次復制的情況，由此導致住院費用的增加，病情的進展，甚至死亡。因此，定期檢查，優選藥物是減輕經濟負擔和降低病死率的重要措施。

選藥建議

1．初次選用抗乙肝病毒藥物，首選一線核苷（酸）藥物中的恩替卡韋或者替諾福韋酯。

2．對于使用拉米夫定，阿德福韋酯或替比夫定的患者，建議換用恩替卡韋或者替諾福韋酯，目的是預防和降低耐藥性。

3．孕期高病毒載量的女性，為進一步降低母嬰傳播幾率，首選一線核苷（酸）藥物中的者替諾福韋酯。

4．對已發生肝硬化或肝癌的乙肝患者，一旦檢測到乙肝病毒復制，及時進行恩替卡韋或者替諾福韋酯的治療。

5．對于以上患者，如存在腎功能損害風險，建議選擇恩替卡韋抗病毒治療。