冠狀動脈旁路移植術后早期發生大量引流原因分析

李輝 王征 李娟

術后早期大量引流是冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting， CABG)嚴重的并發癥之一[1-2]，引流量過多會造成機體重要臟器缺血，尤其是在CABG 術后的情況下，缺血缺氧對于本就缺血的冠狀動脈雪上加霜，大大增加患者術后發生急性心肌梗死的風險。 術后大量引流不僅增加血庫的負擔，同時也增加患者ICU 住院時間和住院總費用，在提倡減少輸血或者不輸血和快速康復理念的倡導下，如何能夠降低術后引流量，避免發生缺血缺氧并發癥，減少輸血率，已經受到越來越多心臟外科醫師的重視，本研究回顧性分析臨汾市人民醫院心臟大血管外科，在2015 年1 月至2019 年5 月，進行CABG 治療的冠心病患者，收集臨床資料，統計數據并分析引起術后早期出現大量引流的的相關危險因素，為后期預防措施的制定提供參考。

資料與方法

1.一般資料 2015 年1 月至2019 年5 月，在臨汾市人民醫院心臟大血管外科經冠狀動脈造影確診為冠心病患者375 例，其中單支病變患者84 例，2支病變患者137 例，3 支病變及以上患者154 例，合并左主干病變患者61 例，急性心肌梗死患者62 例，穩定性心絞痛患者194 例，不穩定性心絞痛患者119 例，心功能IV 級患者47 例，性別為男性207例，女性168 例，年齡41 ～85 歲，平均(59.5±6.4)歲，合并高血壓95 例(男性53 例、女性42 例)，糖尿病74 例(男性45 例、女性29 例)。 術后大量引流標準為:術后12 h 內引流量＞1 000 mL 或者每小時引流＞200 mL，持續3 h 以上，根據是否符合上述標準將納入患者分為兩組，術后大量引流組病例39 例，非大量引流組病例336 例。

2.診斷及排除標準 診斷標準:經冠狀動脈造影檢查確診為冠心病患者。 納入標準:行CABG 術治療的患者。 排除標準:①急性心肌梗死病程＜1 個月患者；②術前肌鈣蛋白、心肌酶譜異常患者；③術前生命體征不平穩患者；④左乳內流速低于30 mL/min 患者；⑤拒絕手術治療患者。

3.手術方式 患者入手術室，仰臥，麻醉生效后，常規消毒、鋪單，胸部正中切口，逐層切開胸壁組織，縱劈胸骨，解剖游離左側乳內動脈，遠端切斷后見流量好，備用。 剪開并懸吊心包，肝素化，切開前降支遠段血管，取左側乳內動脈，用Prolene 線與前降支行端側吻合，打結前打開血管夾排氣，將心尖部用紗墊墊高，顯露右冠狀動脈及旋支血管，分別切開狹窄位置遠段血管，取大隱靜脈，用Prolene 線與右冠狀動脈遠段血管和旋支行端側吻合，打結前排氣，使用側壁鉗鉗夾升主動脈前側壁，打孔器打孔，完成大隱靜脈與升主動脈端側吻合，開放側壁鉗，靜脈橋血管排氣后開放血管夾；給鈣及魚精蛋白中和肝素，創面徹底止血，留置縱膈、心包引流管，清點紗布、器械無誤，鋼絲閉合胸骨，逐層關胸，手術完成。

4.觀察指標 記錄項目包括:患者的一般情況，年齡、性別，貧血、心房顫動、PCT 數量、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、INR、術前口服抗凝藥(華法林、達比加群、利伐沙班等)、是否合并急性心肌梗死、是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、術前停用抗血小板藥物時間＜5 d 等；手術情況，如手術時間、是否體外循環＞5 h、旁路移植數量、是否同期置換瓣膜、出血量、輸血量、自體血輸血量、ACT 值。

5.統計學分析 使用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。 計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t 檢驗。 計數資料以頻數及百分數表示，采用卡方檢驗或Fisher’s 檢驗；采用單因素和多因素Logistic 回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.治療情況 375 例患者均行CABG 術，其中在體外循環下手術治療患者95 例，同期置換瓣膜患者77 例，其中二尖瓣59 例，主動脈瓣28 例，三尖瓣成形9 例，二尖瓣＋主動脈瓣置換7 例，單支單左乳內-前降支移植患者83 例，2 支血管移植患者105 例，3支142 例，3 支以上45 例，術后引流量為(630.0±210.0)mL，術后12 h 內引流量＞2 000 mL 患者17例，二次開胸探查加止血20 例。

2.患者一般資料情況分析 術后大量引流組的一般資料包括年齡、性別，病程、術前合并癥:高血壓、高脂血癥、糖尿病、貧血、心房顫動、急性心肌梗死、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、血小板數量，手術觀察指標包括手術時間、輸血量、術中心室顫動與未二次手術組相比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，而INR、旁路移植數量、術前口服抗凝藥物治療、術前停抗血小板藥物時間＜5 d、體外循環時間、瓣膜置換、出血量、自體血輸血量、ACT 異常共9 項觀察指標與非大量引流組相比較，差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料情況[，n(%)]

表1 兩組患者基線資料情況[，n(%)]

項目 大量引流組(n ＝39)非大量引流組(n ＝336) P 值年齡/歲 53.2±4.5 55.7±7.4 0.542男性 21(53.8) 186(55.3) 0.486女性 18(46.1) 150(44.6) 0.381病程/年 5.3±0.6 5.7±0.4 0.252高血壓 15(38.4) 80(23.8) 0.937高脂血癥 8(20.5) 63(18.7) 0.518糖尿病 8(20.5) 66(19.6) 0.745貧血 6(15.3) 37(11.0) 0.423血小板數量/(×109/L) 108±13.1 125±15.3 0.620凝血酶原時間/s 12.4±2.6 10.5±3.3 0.246部分凝血活酶時間/s 27.0±7.5 21.9±6.7 0.405國際標準化比值 1.4±0.3 0.8±0.4 0.002心房顫動 7(17.9) 42(12.5) 0.259急性心肌梗死 5(12.8) 26(7.7) 0.372旁路移植數量≥3 支 18(46.1) 29(8.6) 0.000口服抗凝治療 20(51.2) 35(10.4) 0.004停藥時間＜5 d 21(53.8) 57(16.9) 0.003手術時間/min 284.0±39.0 226.0±47.0 0.324體外循環＞5 h 19(48.7) 35(10.4) 0.006置換瓣膜 14(35.8) 63(18.7) 0.046出血量/mL 1240.3±155.7 835.8±75.3 0.005輸血量/mL 1210.2±150.5 805.4±220.1 0.091自體血輸血量/mL 1050.6±240.1 730.7±210.2 0.006 ACT 異常 14(35.8) 46(13.6) 0.001術中心室顫動 6(15.3) 20(5.9) 0.365

3.患者術后發生二次開胸危險因素 Logistic單因素分析顯示:術前停用抗血小板藥物＜5 d、體外循環時間＞5 h、出血量均與術后早期大量引流發生相關，多因素分析顯示:術前停用抗血小板藥物＜5 d(OR ＝1.438，95%CI:0.017 ～3.154，P ＝0.003)是影響患者術后早期大量引流的危險因素(表2 ～3)。

表2 患者術后早期大量引流Logistic 單因素分析結果

表3 患者術后早期大量引流Logistic 多因素分析結果

討 論

術后早期發生大量引流是CABG 嚴重的并發癥，由于CABG 術手術創傷大，術中失血多，導致血細胞、凝血因子的大量丟失，使患者機體處于缺血缺氧狀態[3]，尤其對于冠狀動脈病變嚴重的患者，術后早期出現大量引流會進一步加重患者缺血缺氧情況，當機體無法代償時，會出現相應的并發癥。 它不僅對術后近遠期療效產生不同程度的影響，同時也增加患者ICU 住院日期和治療總費用[4]，另外術后出血量大導致引流量多或者心包填塞是最常見的非計劃二次開胸原因之一，此外術后大量引流需要進行異體輸血，存在輸血相關風險[5]。 隨著外科手術量的增加，血液資源接近匱乏，大量引流導致的大量異體輸血必然會增加血庫的負擔，因此，對于術后早期出現大量引流的原因值得心臟外科醫師深入探討，本研究就CABG 術后早期出現大量引流進行納入25 項研究指標，通過統計分析發現:術前停用抗血小板藥物＜5 d、體外循環時間＞5 h、出血量均與術后二次開胸發生相關。

抗血小板藥物包括血栓素A2 (TXA2)抑制劑阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶類(替格瑞洛)以及糖蛋白受體抑制劑(阿西單抗和替羅非班)、磷酸二酯酶抑制劑(如雙嘧達莫和西洛他唑)[6]。 臨床上常用的二聯抗血小板為阿司匹林聯用氯吡格雷或者替格瑞洛[7]，三聯是在二聯的基礎上加用替羅非班或者低分子肝素，對于嚴重的左主干病變和前降支狹窄嚴重或者閉塞的患者，術前常用二聯甚至三聯抗血小板治療，雖然在圍手術期能夠降低急性心肌梗死的風險，但是卻大大增加了術中出血的風險[8]，本研究中，術前停用抗血小板藥物＜5 d，術后早期發生大量引流的患者為21 例，比例為53%，尤其是靜脈使用替羅非班的患者，其術中出血量明顯增加，并且電凝以及縫扎止血無明顯效果，張偉在一項研究發現[9]:臨床上接受替羅非班治療的可出現血紅蛋白、紅細胞壓積和血小板下降，也可見皮下出血、顱內出血、尿和大便隱血增加，但是，并不是每一個患者都需要進行雙聯或者三聯的抗血小板治療，短效的抗凝方案在低危組能否替代抗血小板治療，替羅非班能否避免在低危和中危患者中使用，高危患者中能否小劑量給藥，這些都是降低出血時間發生的方法，因此，針對每一位患者，在術前做到合理的評估，制訂個性化的抗血小板治療方案是降低術中和術后早期出血的有效措施之一[10]。

體外循環時間＞5 h 也是術后早期大量引流的影響因素之一[11]。 常規情況下手術方式選擇為非體外循環下CABG 術，但是在特殊情況下需要在體外循環下進行手術，例如左主干以及射血分數極低的高危組患者，術中頻發心室顫動，低心排等情況需要在體外循環下完成手術，以及需要同期置換瓣膜等情況。 體外循環不僅會導致氣栓、血栓、水和酸堿平衡紊亂，更重要的是膜肺產生的剪切力會引起血液破壞和凝血因子丟失[12]，體外循環后凝血功能中最受影響的是血小板，體外循環可以使血小板體積減少，血小板計數下降[13]，從而造成血小板功能缺陷。 同時，體外循環也可造成凝血因子的大量丟失，尤其是I 因子(纖維蛋白原)和V 因子。 這是因為體外循環引起纖維蛋白溶解激活酶的釋放，導致纖維蛋白溶解作用的增加，纖溶系統激活亢進。 尤其是對于年齡大的患者，其凝血代償能力差，如不及時補充血小板及凝血因子，會引起出血量增加，嚴重的可導致死亡，隨著體外循環時間的延長，凝血功能的破壞也越嚴重，因此，體外循環時間控制在1.5 h內，術中及時補充血小板和凝血因子，能夠有效的降低術后出現大量引流的風險。

本研究中大量引流組術中出血量為(1 240.0±155.0)mL，明顯高于非大量引流組的(835.0±75.0)mL，兩者差異有統計學意義。 無論是術中術野滲血還是吻合口出血，不僅血細胞會大量丟失，同時還會丟失大量的凝血因子[14-15]，常規術中輸血首選血漿，可以快速維持循環血容量，其次是補充紅細胞，提高冠狀動脈紅細胞攜氧能力，對于丟失的血小板和凝血因子，往往無法得到充分補充，血小板的分裂周期需要8 d 左右，術中和術后不能及時補充血小板和凝血因子會增加術后引流量。

綜上所述，CABG 術后早期發生大量引流是多因素作用的結果，屬于一果多因，術前停用抗血小板藥物＜5 d、體外循環時間＞5 h、出血量均與其發生相關，尤其是術前停用抗血小板藥物＜5 d 是其危險因素，針對上述危險因素，結合患者自體情況，制訂個性化的預防措施，以降低術后出現大量引流的風險。