術中誘發電位監測對胸腹主動脈置換患者術后脊髓損傷的影響

袁 芬 董秀華 王 嶸 盧家凱 程衛平

脊髓損傷是胸腹主動脈置換術患者術后嚴重并發癥之一，臨床表現主要為截癱或輕癱，嚴重影響患者的預后與生活質量。 國外一些中心發現，在胸腹主動脈置換術中采用誘發電位監測(包括體感誘發電位監測(somatosensory evoked potential， SEP)與運動誘發電位監測(motor evoked potential， MEP)能發現術中脊髓組織缺血，并提示術者及時重建重要的肋間動脈與腰動脈[1-2]。 但在胸腹主動脈置換術中，對于用或不用SEP 是否影響術后脊髓損傷并發癥的發生率這一問題尚不清楚。 本研究對此問題進行了探討。

資料與方法

1.一般資料 本研究經過首都醫科大學附屬北京安貞醫院倫理委員會的批準。 回顧性收集2011年7 月至2018 年1 月，擇期胸腹主動脈置換術患者204 例的圍術期資料，包括一般資料，是否合并高血壓、主動脈夾層、馬方綜合征、手術時間、主動脈近端阻斷時間，是否采用心肺轉流、左心轉流、主髂分流、預防性腦脊液引流、肋間動脈重建，術后腦脊液壓力(術后24 h 最高腦脊液壓力值，或未行預防性腦脊液引流的患者術后發生截癱或輕癱癥狀時立刻實施腦脊液穿刺引流測得的腦脊液壓力值)，術后是否發生脊髓損傷(截癱或輕癱)、透析、嚴重呼吸系統并發癥(術后機械通氣時間＞96 h、氣管切開或二次氣管插管)、ICU 停留時間與死亡等。 根據患者術中是否實施了SEP 將患者分為監測組與未監測組。

2.麻醉方法 采用依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg 麻醉誘導。 誘導后將患者置右側臥位，于腰4～5 椎間隙置入腦脊液引流導管，術中維持腦脊液壓力10 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)，術后腦脊液導管留置24 ～72 h。 麻醉維持采用舒芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1，咪達唑侖0.05 mg·kg-1·h-1，順阿曲庫銨0.05 mg·kg-1·h-1持續泵注。 術中維持收縮壓100～130 mmHg，HR70 ～100 次/min，轉中維持平均動脈壓60～80 mmHg。 控制性降壓采用硝酸甘油0.2 mg/次或尼卡地平0.5 mg/次，分次靜注，使主動脈近端阻斷后的目標收縮壓維持于100～120 mmHg。

3.SEP 方法 從2014 年始部分患者實施了術中SEP。 選用Cadwell 16 通道神經刺激監測儀。SEP 監測采用刺激雙側脛后神經，刺激電流為20 mA，記錄電極部位為Fpz 與Cz(國際腦電圖10/20電極系統)，采用連續刺激記錄模式。 MEP 監測刺激電極位于C3 與C4，刺激電壓為250～350 V，記錄電極位于雙足底踇展肌，采用按需刺激記錄模式。采用國際公認的判斷標準，SEP 以波形正常至波幅大于基礎值的50%為陰性，SEP 波幅小于等于基礎值的50%至波形消失為陽性；MEP 采用全或無方式，MEP 波形正常至波形尚能辨認為陰性，MEP 波形消失為陽性[3-6]。

4.統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件處理。 正態分布計量資料以均數±標準差表示，計量資料采用獨立樣本t 檢驗，非正態分布資料采用中位數及四分位數間距(P25，P75)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。 計數資料采用卡方檢驗或Fisher’s 精確概率法檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

10 例患者術后發生脊髓損傷，其中即刻性癱4例(指術后患者清醒即刻發現截癱或輕癱)，延遲性癱6 例(指術后患者清醒時四肢活動正常，之后出現截癱或輕癱)，脊髓損傷發生率為4.9%(10/204)(表1)。 SEP 組術后脊髓損傷發生4 例(其中即刻性癱1 例，延遲性癱3 例)，未監測組6 例(其中即刻性癱3 例，延遲性癱3 例)，兩組術后脊髓損傷發生率差異無統計學意義(P ＝0.736)。 與未監測組相比，SEP 組患者采用左心轉流(P ＝0.012)與預防性腦脊液引流(P ＝0.000)的比率較高，術后感染發生率(P ＝0.046)與腦脊液壓力(P ＝0.005)較低，但ICU 停留時間較長(P ＝0.009，表2)。

69 例患者術中進行了SEP，術中SEP 率為33.8%(69/204)。 術中近端胸主動脈阻斷期間、肋間動脈阻斷期間及術畢時段的SEP 陽性率分別為22.8%，13.9%，6.6%，MEP 陽性率分別為48.9%，40.0%，20.0%，此三時段SEP 與MEP 波形陽性的患者術后均未發生脊髓損傷癥狀。 監測組4 例術后發生脊髓損傷的患者于上述三時段的SEP 與MEP波形均為陰性。

討 論

由于術中SEP 易受麻醉方法及手術方式的影響[7]，導致術中SEP 在胸腹主動脈置換術中不易普及，目前其只在部分大血管中心常規使用。 本研究結果表明，術中SEP 在胸腹主動脈置換術中具有重要意義，能發現脊髓缺血情況(表現為SEP 或MEP陽性)，但術中采用SEP 不能降低胸腹主動脈置換術患者術后脊髓損傷并發癥的發病率。 作者之前的研究也發現，術中SEP 不是胸腹主動脈置換術患者術后脊髓損傷的危險因素[8]。

術中誘發電位變化與胸腹主動脈置換術患者術后即刻性癱與延遲性癱的相關性可能不同。Keyhani 等[3]報道胸腹主動脈置換術中SEP 與MEP不可逆性變化與術后即刻性癱顯著相關，與延遲性癱無相關性。 本研究中近端主動脈阻斷期間、肋間動脈阻斷期間或術畢SEP 與MEP 陽性的患者術后均未發生脊髓損傷癥狀，提示單純術中誘發電位波形陽性尚不能預測患者術后是否發生脊髓損傷并發癥。 Lases 等[9]報道聯用MEP 監測與腦脊液中神經損傷標志物S-100B 檢測可以提高對胸腹主動脈置換術后脊髓損傷的預測準確性。 但S-100B 檢測具有滯后性，其結果不能實時顯示，則聯用MEP 與S-100B 檢測對于實時預測術后脊髓損傷具有一定的局限性。

表1 10 例術后脊髓損傷患者圍術期資料

表2 兩組患者圍術期資料的比較[，n(%)，M(QR)]

表2 兩組患者圍術期資料的比較[，n(%)，M(QR)]

術中誘發電位監測否(n ＝135) 是(n ＝69)P 值男性 100(74.1) 43(62.3) 0.083年齡/歲 39.2±10.4 37.1±8.9 0.163 BMI/(kg/m2) 23.1±3.4 22.9±3.8 0.734 Crawford 分型Ⅰ31(23.0) 21(30.4) 0.247Ⅱ95(70.4) 44(63.8) 0.338Ⅲ9(6.7) 2(2.9) 0.340 2(2.9) 0.113主動脈手術史 72(53.3) 34(49.3) 0.583主動脈夾層 103(76.3) 55(79.7) 0.581馬凡綜合征 36(26.7) 16(23.2) 0.590高血壓 61(45.2) 28(40.6) 0.530手術時間/min 532.1±157.1 525.2±163.9 0.771近端阻斷時間/min 18.7±11.3 19.9±12.1 0.530單純高位阻斷 18(13.3) 9(13.0) 0.954心肺轉流 39(28.9) 22(31.9) 0.658深低溫停循環 19(14.1) 10(14.5) 0.935左心轉流 6(4.4) 10(14.5) 0.012主髂分流 72(53.3) 28(40.6) 0.085預防性腦脊液引流 81(60.0) 64(92.8) 0.000肋間動脈重建 101(74.8) 53(76.8) 0.754呼吸系統并發癥 14(10.4) 7(10.1) 0.960透析 24(17.8) 9(13.0) 0.385中風 3(2.2) 1(1.4) 1.000感染 18(13.3) 3(4.3) 0.046脊髓損傷 6(4.4) 4(5.8) 0.736即刻性癱 3(2.2) 1(1.4) 1.000延遲性癱 3(2.2) 3(4.3) 0.409死亡 9(6.7) 5(7.2) 1.000二次開胸 9(6.7) 4(5.8) 1.000腦脊液壓力/mmHg 13.2±4.0 11.4±3.2 0.005 ICU 時間/d 0.8(0.7， 2.0) 1.6(0.8， 2.7) 0.009異體紅細胞/U 10.0(4.0， 20.0)10.0(6.0， 20.0) 0.609Ⅳ0

在胸腹主動脈置換術中，由于肋間動脈重建增加總的主動脈阻斷時間，從而增加脊髓的缺血時間，故術者可根據術中誘發電位變化決定是否進行肋間動脈重建:如果術中MEP 與SEP 在近端主動脈阻斷期間及肋間動脈阻斷期間沒有變化，則選擇不重建肋間動脈以簡化手術；如果MEP 與SEP 波幅明顯減小或消失，則盡可能重建重要的肋間動脈與腰動脈[10-11]。 本研究中有2 例患者在術中近端主動脈阻斷期間與肋間動脈阻斷期間SEP 與MEP 波形完全正常，術者選擇未行肋間動脈重建，術后均未發生脊髓損傷并發癥。

應注意術中誘發電位陰性的患者術后仍有發生脊髓損傷(尤其是延遲性癱)的可能。 Afifi 等[12]報道術中MEP 波形正常的胸腹主動脈置換術患者術后可發生延遲性脊髓損傷，建議術中應盡可能重建胸8～12 肋間動脈。 本研究中誘發電位組4 例術后脊髓損傷患者術中誘發電位均為陰性，其中3 例術后發生延遲性癱，究其原因，其中1 例與術后過早拔除腦脊液引流導管有關，另2 例截癱前有較長時間的低血壓過程。 提示術后維持正常偏高的血壓，足夠時程的腦脊液引流對于預防術后脊髓損傷并發癥具有重要意義。

本研究中，術中SEP 技術未能降低胸腹主動脈置換術后脊髓損傷發生率的原因可能與圍術期采取了綜合的脊髓保護措施有關。 如肋間動脈重建，采用心肺轉流、左心轉流或主髂分流增加主動脈阻斷遠端的血流灌注；輕度低溫或深低溫停循環以降低脊髓組織的氧耗，增加脊髓組織對缺血的耐受能力；預防性腦脊液引流與提高全身血壓以增加脊髓組織灌注等[13]。 Acher 等[14]提出，對于胸腹主動脈置換術患者，雖然脊髓損傷的原因主要是解剖性的(如肋間動脈與腰動脈的破壞)，但脊髓保護措施主要是生理性的。 對于術中SEP 與MEP 陽性的患者，我們術中術后常采取較積極的生理性的脊髓保護措施，如使術中術后腦脊液壓力控制在8 ～10 mmHg，提高全身血壓使收縮壓達到140 ～150 mmHg 或平均動脈壓達到100 mmHg，優化血紅蛋白濃度使達到10 g/L 以上，加強氧合防止低氧血癥等措施。 這些綜合脊髓保護措施可能避免了部分患者術后發生脊髓損傷并發癥，也可能是本研究術中近端主動脈阻斷期間、肋間動脈阻斷期間或術畢SEP 與MEP陽性的患者術后均未發生脊髓損傷并發癥的原因。但如果脊髓血供損傷嚴重，或術后長時間低血壓的患者可能仍不能避免發生脊髓損傷并發癥。

總之，本研究結果發現，在胸腹主動脈置換術中采用SEP 能發現術中脊髓缺血現象，但其不能降低術后脊髓損傷并發癥的發生率，其原因可能與圍術期采取了綜合的脊髓保護措施有關。 應注意術中SEP 與MEP 陰性的患者術后仍有發生脊髓損傷的可能。