“筋骨平衡”理論在退行性腰椎滑脫癥中的運用探討

鄭衛叢，豆昌先，吳曉翔，郭灝宇，常乾震，呂 強

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437)

中醫“筋骨平衡”理論來源已久，《素問·五臟生成篇》有“諸筋者皆屬于節”及《素問·脈要精微論篇》的“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，在理論上明確闡述了筋骨相互為用對維持人體脊柱關節的正常生理功能發揮著重要作用。當今臨床更注重筋骨理論研究，并以筋骨平衡觀為基點探索筋骨相關疾病的診治，在臨床治療退行性脊柱關節病中發揮重要作用[1]。該理論認為，經筋系統和骨骼系統共同構成了復雜的人體運動系統，人體以骨骼為支撐，關節為樞紐，經筋收縮為動力，從而使肢體產生運動或保持一定姿勢。生理上筋為骨提供動力，骨為筋提供支撐，病理上筋骨相互影響，可出現筋骨失衡。退行性腰椎滑脫癥(Degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)又稱為假性腰椎滑脫，指由腰椎退行性病變引起上一腰椎椎體相對于下一腰椎椎體發生位移，其中以前移多見，同時不伴有椎弓的斷裂或缺損，一般為后天形成[2]。隨著我國社會經濟的發展，人民的生活質量不斷提高，我國人口平均壽命的延長以及日益加劇的人口老齡化現狀，都值得我們對脊柱退行性疾病的診療重視。DLS是一種重要的脊柱退行性疾病，流行病學調查顯示，其多發于50歲以上的人群，發病率與年齡呈正相關，我國中老年人DLS的總體發生率為11.20%，Ⅰ°滑脫占總體滑脫的88.63%,Ⅱ°滑脫占總體滑脫的10.28%,男女腰椎滑脫的比例是1∶1.61，該病已嚴重影響我國中老年人的生活質量[3]。目前，DLS的治療分為手術和非手術兩類，研究表明有10%的DLS患者需要手術治療，手術治療因具有創傷性、風險大、成本高及易復發等不足臨床應用有限，大部分患者還是首先選擇非手術治療，其中推拿是臨床中最常見的保守療法之一。其中中醫臨床中用于指導治療DLS的理論較多，諸如“筋滯骨錯”理論、經筋理論等[4-6]。大量臨床實踐和現代生物力學研究中所形成的“筋骨平衡”理論對診治脊柱類退行性疾病具有深入的認識與理解[7-8]。該理論對DLS的病機、推拿手法作用機制、推拿治療原則有著較為獨特的認識，對指導臨床具有重要意義，現闡述如下。

1 “筋骨互用”是保證人體筋骨健康的基本條件

筋有廣義與狹義之分，狹義之筋，就其解剖實質而言，特指人體的肌肉系統。廣義之筋，則包括所有軟組織,筋膜、關節囊、滑膜囊、周圍神經、椎間盤、髓核、肌肉韌帶皆可稱為筋[9]。《說文解字》注：“筋，肉之力也”。人體四肢軀干部肌肉大致以縱向排列，借助于肌腱附著于骨骼上，人體周圍神經干和神經末梢循行分布于肌肉之中，因此人體的運動主要依靠高度發達的、具有神經支配的肌肉系統。骨主要指除人體一切軟組織以外的骨骼和關節，具有支撐人體、參與運動和保護內臟的作用。《靈樞》載：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為強”，闡述了筋附著于骨上，發揮束縛骨骼、運動關節的作用；骨為支架，為筋提供支撐，體現了筋骨之間具有相互統一、相互為用的關系。“筋骨平衡”理論認為，經筋系統是具有維持人體運動和姿勢的動態穩定結構，骨骼系統是具有維持人體運動和姿勢的靜態穩定結構，動態穩定結構和靜態穩定結構應始終處于協調狀態[10]。因此，“筋骨互用”是保證人體筋骨健康的基本條件。

2 “筋骨失衡”是DLS的基本病機

DLS發病主要是由于腰椎退行性病變引起腰椎椎體失穩，上下椎體間發生位移，可伴發腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出及黃韌帶增厚等異常病變結構，在中醫學典籍中并無“腰椎滑脫”病名，一般將本病歸為“腰痛”“筋傷”“痹癥”等范疇。筋為用，骨為干，這是中醫學對人體筋骨關系的較早認識，在中醫推拿的歷史發展長河中，逐步形成了指導治療腰部筋骨疾病的“筋出槽、骨錯縫”“筋骨并重”等經典理論[11-12]。“筋骨平衡”理論是在大量臨床實踐和生物力學研究基礎上形成的現代筋傷理論，臨床醫生在治療腰部疾病中，十分重視筋與骨的關系。腰部的筋系統包含多裂肌、豎脊肌、腰方肌等肌肉，以及肌腱、腰椎間盤及腰部血管、神經等除骨以外的軟組織，而腰椎的骨系統主要由椎體、關節突等骨性組織構成[13]。在生理上，筋通過對腰椎的骨骼約束和聯綴以發揮“宗筋主束骨而利機關”的作用，而腰椎的骨骼又能夠為筋提供支撐，因此筋與骨處于動態平衡狀態。若“筋骨平衡”被打破，則形成“筋出槽”和“骨錯縫”的失衡狀態，出現腰部周圍軟組織退化、腰椎椎體滑脫、椎間盤突出等退行性病變[14]。“筋骨平衡”理論在繼承經典理論的基礎上，認為筋骨二者發病或因外邪侵襲、或因內有肝腎虧虛而失于濡養[15]，其發病往往以筋系統首先出現異常(即筋骨平衡理論中的“筋出槽”)，筋病變日久則必引起與之密切相關骨的異常(即筋骨平衡理論中的“骨錯縫”)，這概括了DLS發生的病機。現代生物力學認為腰椎的平衡狀態需要腰椎動靜態穩定結構共同維持。DLS的發生與腰椎動靜態穩定結構出現異常密切相關，往往動態穩定結構(即腰椎的筋系統)首先出現異常，造成腰椎失穩，直至出現椎體位移(即腰椎的骨系統)，這與上述的“筋骨平衡”理論認識相一致，從現代生物力學的角度闡釋了該理論的合理性[16]。

2.1 “筋出槽” “筋出槽”即筋失衡，是指筋的形態結構、空間位置或功能活動發生異常改變[17]。陰陽學說是中醫學的基本理論，筋、脈、肉、皮、骨五體理論是中醫學中的經典理論，“筋骨平衡”理論在繼承上述理論的基礎上，認為筋骨在陰陽屬性上筋屬陽，骨屬陰，因外感風寒濕邪，或肝腎虧損失于濡養時往往陽先受邪，即筋先受邪，且筋、脈、肉、皮、骨的傳遍規律亦支持此觀點。《傷科匯纂》云：“腰因挫閃身難動……大抵脊筋離出位，至于骨縫裂開。將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”，這與DLS的許多發病癥狀相吻合，并強調理筋在治療中的重要作用。故“筋骨平衡”理論認為“筋出槽”是DLS中首先出現的病理異常，較傳統的“筋出槽、骨錯縫”“筋骨并重”等理論而言，“筋骨平衡”理論更強調“筋出槽”在DLS發生、發展與轉歸的重要地位[18]。“筋出槽”在DLS中可表現為腰部周圍軟組織勞損和痙攣，并出現腰部疼痛以及活動受限等功能性障礙。

2.2 “骨錯縫” “骨錯縫”是指骨關節正常的間隙或相對位置關系發生細微的異常改變，并引起關節活動范圍受限[17]。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》云：“若脊椎筋隆起，骨縫必錯，則不可能俯仰”，說明引起“骨錯縫”的重要原因是“筋出槽”，其日久可影響至骨并引起骨關節的空間位置或功能異常。“筋骨平衡”理論認為，DLS雖然表現為骨病，但實則為筋骨同病，筋與骨均會出現異常，因此本病不僅僅表現為腰椎椎體間的位移、椎體序列改變、棘突偏歪等骨的異常，同時還存在腰部肌肉勞損、腰椎間盤退變等筋的病變。此時骨的異常不能正常的為筋提供支撐，導致筋束縛骨的功能進一步減弱，二者在病理上相互影響，形成惡性循環。所以在推拿治療中，不僅僅要關注DLS的“骨錯縫-復位”，更要注重“筋出槽-理筋”，在臨床療效的判定中，不應過于關注患者“骨錯縫”是否恢復正常，更要重視行理筋治療后患者功能性障礙的改善。

總之，人體的腰椎作為一個力學結構，其以椎體為功能單位，各椎體通過復雜的關節、韌帶系統連接在一起，腰椎雖存在固有的靜態穩定性，但其動態穩定性主要取決于高度發達的、具有神經支配的肌肉動力系統。“筋骨平衡”理論認為DLS的發生與筋骨之間的動靜態穩定結構被打破密切相關，“筋出槽”時不能發揮“宗筋主束骨而利機關”的作用，則腰椎活動受限，日久表病及里，筋病傳骨，發生“骨錯縫”。“骨錯縫”時可表現為腰椎骨與關節的改變、腰椎椎體發生失穩甚至位移，可出現壓迫神經根或者脊髓的刺激性癥狀，進而會出現肌肉痙攣甚至萎縮，加重筋傷。因此，筋骨失衡是DLS的基本病機。

3 重構“筋骨平衡”的狀態是治療DLS的關鍵

DLS最主要的表現是腰椎曲度的異常，究其原因，是人體脊柱出現前后左右肌力拮抗的不協調。推拿手法可以改善局部血流循環，緩解腰部軟組織痙攣，在增強DLS患者腰椎動靜態穩定基礎上，恢復患者脊柱正常力學結構和相關運動功能,從而達到治療DLS的目的[19]。90%的腰部疼痛是由筋骨力學問題引起的[20]，“骨病治筋，筋為骨用”是中醫骨傷科提倡的重要治則，因此在DLS的治療中，不僅要重視“骨錯縫”的病理基礎，更應該重視對腰部周圍軟組織“筋”的治療。王康[21]研究發現運用理筋推拿手法松解腰椎周圍軟組織后，患者血液中的應激反應指標IL-1β、MMP-3和TNF-α明顯下降，而這會使腰部周圍軟組織的炎癥反應減輕，從而緩解腰部疼痛。王晟等[22]對仰臥屈膝牽抖法治療DLS的生物力學機制進行研究，發現牽引手法可以使滑脫椎體部位處于緊張狀態，這可減輕滑脫椎體向前的剪切應力，并能夠使滑脫椎體周圍的軟組織處于牽拉狀態，牽抖手法又可以降低腰部肌張力，恢復腰椎正常的生理曲度，通過牽拉與牽抖手法的結合，可以改善腰部肌群的生物力學性能，促使滑脫椎體復位。朱立國等[23]運用腰椎旋轉復位法治療286例DLS患者，對患者腰部軟組織進行充分松解后，在腰椎前屈不穩定的狀態下對滑脫椎體進行手法調整，可聽到“咔噠”的復位聲，從而實現“筋入槽，骨復位”。推拿手法不僅可以通過調整類手法解決滑脫椎體生物力學方面的異常，增強腰椎的靜態穩定性，而且可以通過理筋手法促進局部血液循環，加快炎性物質的吸收，恢復腰椎的動態平衡。因此，在治療上，應樹立筋骨整體觀，結合現代脊柱功能解剖學和脊柱運動生物力學，以理筋為前提，以調整肌肉韌帶平衡性為核心，以糾正腰椎生理曲度為目的，從而恢復腰椎“筋骨平衡”的狀態。

4 “筋骨失衡，以筋為先”是治療DLS的原則

“筋骨失衡，以筋為先”是“筋骨平衡”理論的重要治療原則。“筋骨失衡，以筋為先”不僅高度概括了DLS發生的病機，更能強調理筋在治療過程中的重要地位。具體體現在運用推拿手法治療DLS中，要求遵循筋骨整體觀，不僅強調運用調整手法對患者“骨錯縫”的糾正，更注重運用理筋手法對“筋出槽”的治療。主要包括以下三個方面。

4.1 筋病為發病之首 腰椎周圍韌帶和肌肉等軟組織的病變貫穿于腰椎退行性疾病的始終，是腰椎退行性疾病產生多種癥狀的主要原因。腰椎骨關節病是軟組織病變的結果，是腰椎病病程中從屬于軟組織病變的附屬表現[24]。DLS損傷的病理核心是腰椎椎體發生位移和腰椎生理曲度發生改變，并發椎間孔變形、椎管狹窄、椎間盤突出等。而腰椎周圍的韌帶、肌肉等軟組織動態穩定結構是其外在保證，因此無論外傷、外感風寒濕邪、慢性勞損或者內在肝腎虧虛失于濡養，都會首先損傷腰椎的動態穩定結構[25]。特別是老年人長時間慢性勞損所引起的腰痛，容易引起腰部動態穩定結構失衡，導致腰椎失穩甚至發生椎體滑脫。在臨床上，筋出槽者，未必會出現骨錯縫，而骨錯縫者，必有筋出槽[26]。

4.2 理筋為治療之要 運用推拿治療DLS應以理筋為首位，筋柔方能為骨正提供空間位置[25]。理筋手法具有診斷和治療的雙重作用，主要用于推拿治療的起始階段[27]。醫者一方面通過觸診以檢查DLS患者的腰部周圍軟組織張力，是否有條索或結節，是否有壓痛，甚至可觸及到“臺階樣”感的滑脫椎體等以對疾病進行初步判斷；另一方面也可以通過扌袞法、按法、揉法等手法放松痙攣的腰部肌群，釋放局部軟組織張力，達到疏經活絡、解痙止痛的作用。有研究表明，DLS患者的滑脫節段多裂、肌萎縮與滑脫程度呈正相關[28],因此，肌肉等軟組織的退行性病變是DLS發病的重要原因之一。現代臨床試驗證實，推拿理筋手法可以改善腰椎病患者腰椎周圍肌群的收縮力量，提高肌肉做功效率，增強腰椎屈肌群和伸肌群的協調能力，提高腰椎伸肌群的放電效率，這有利于恢復腰椎肌群的力學性能，減輕腰椎肌群萎縮的程度，緩解腰椎肌群的疲勞，重塑腰椎動態穩定結構[29]。

4.3 調整以理筋為先 理筋手法為滑脫節段調整手法的實施創造了有利條件，在“筋骨平衡”理論指導下，調整手法是在理筋手法明顯改善DLS患者腰椎周圍肌群力學性能，改善甚至消除DLS患者疼痛等癥狀的基礎上，重點糾正滑脫椎體的矢狀移位，以改善和恢復腰椎的生理曲度，使病變椎體的前后應力重新分配，重建腰椎的靜態穩定結構。值得一提的是，目前臨床中常用的調整手法有坐位腰椎旋轉復位法[30]、仰臥屈膝屈髖墊枕復位法[31]等，調整手法操作各異，其操作技術被描述為“閃挫力”“突發施力”“巧力寸勁”等，均要求避免暴力施治，但這種定性的描述缺乏量化標準，因此很難讓初學者掌握操作的要義，無形中增加了臨床推拿醫師，尤其是年輕醫師手法意外的風險。而本病的患者人群以中老年人為主，其承受風險能力相對較弱。同時，目前多數用于DLS的腰椎調整手法與用于其它腰痛病的手法基本類似，通過棘突的靜態、動態觸診，確定關節的調整方案，而腰突癥、骨關節炎等，是以椎體旋轉位移為主、伴有側屈等的復合位移，無前后位移；DLS卻是以前后為主的關節位移，較少旋轉等。故將主要用于以椎體旋轉位移為主的手法套用于以前后位移為主的疾病是否合適值得商榷。

5 小 結

綜上所述，“筋骨平衡”理論認為“筋出槽”為DLS的發病之先，“骨錯縫”為發病之表，總屬筋骨失衡類疾病。治療DLS的推拿手法可分為理筋類和調整類，理筋類手法可以改善腰部軟組織痙攣，增強腰部肌肉的協調收縮運動功能，令其“筋入槽”，此為治療DLS的基礎手法；調整類手法通過調整腰部的生物力學異常，改善腰椎曲度，促使滑脫椎體實現“骨復位”。“筋骨失衡，以筋為先”是治療DLS的重要原則，由于筋不能正常束縛骨，而使承載該部分肌肉、韌帶的骨發生位移，此時應先解決腰部“筋出槽”問題，再運用調整類手法對滑脫椎體節段進行針對性調整，應該跳出根據DLS外表病變所形成的“骨錯縫-復位”的治療思路，即重視骨不重視筋。此外，需要注意的是推拿治療DLS需要一定的療程，同時需要患者自身加強腰部穩定肌群的訓練，需要醫患雙方共同努力，才能達到滿意的治療效果。