表皮生長因子受體突變型進展期肺腺癌的臨床特點及經TKIs單藥治療后無進展生存期影響因素

楊淑慧，周琳，李銀珍，杜日昌

汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院，廣東韶關512025

肺癌是最常見的惡性腫瘤，2015年公布的數據顯示全球每年新增病例182萬，新增死亡159萬［1］。肺癌也是我國發病率和病死率最高的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤死亡人數的20%［2］。腺癌、鱗癌、小細胞癌是肺癌最常見的病理類型，其中腺癌發病率最高，且仍呈上升趨勢［3］。70%左右肺腺癌患者就診時即表現為進展期，無手術適應證。近20年來，靶向治療使進展期肺腺癌進入了基于驅動基因變異的個體化精準治療時代，顯著改善了患者的治療效果和生活質量。表皮生長因子受體（EGFR）是一種跨膜受體，當胞外與相應配體結合后可激活下游通路，減少癌細胞自噬，增加促進癌細胞生長的因子分泌。突變后的EGFR即使沒有發生胞外配體與受體結合，也可以進行自我激活，使得信號正常向下游傳導［4］。EGFR-TKIs可與EGFR突變基因編碼的酪氨酸激酶區域結合，從而抑制下游信號，抑制癌細胞增殖、轉移。目前，推薦所有病理診斷為肺腺癌或含有腺癌成分的非小細胞肺癌進行EGFR基因檢測，主要用于對EGFR-TKIs治療效果的預測［5］。EGFR突變的臨床、病理特征已被深入研究［6］，其多見于亞裔、不吸煙、女性、肺腺癌，EGFR-TKIs可使這類進展期患者的預后顯著改善。然而，EGFR突變對腫瘤侵襲、轉移等生物學行為的影響尚存在諸多的爭議，即EGFR突變肺腺癌是否具有更強的轉移能力尚不清楚。評估EGFR突變對腫瘤生物學行為的影響，最理想的方法是比較未經治療的突變型和野生型患者總生存期，顯然這在倫理上是不可接受的。其次，多數EGFR突變的進展期肺癌患者仍是選擇TKIs單藥治療，然而進展期肺腺癌患者存在明顯的異質性，不同的轉移位置及轉移器官數目是否影響TKIs單藥治療的結果尚不清楚。本研究以初診的不可切除進展期肺腺癌患者為研究對象，比較EGFR突變型和野生型患者的臨床特點，同時分析經TKIs單藥治療后無進展生存期（PFS）的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2018年12月經粵北人民醫院病理確診為肺腺癌并送檢行驅動基因檢測的進展期肺腺癌（Ⅲ～N3、Ⅳ）患者328例。納入標準：①病理診斷腺癌；②頭胸腹部影像學檢查（B超、CT或MRI）或全身PET-CT；③臨床分期Ⅲ～N3；④完整的驅動基因檢測信息。排除標準：①影像學信息不足以進行精確的臨床分期；②其他一級基因突變，包括EML4-ALK融合突變、EML4-ALK及EG?FR基因雙突變、ROS1突變等；③術后復發病例；④多原發惡性腫瘤；⑤合并獲得性免疫缺陷綜合征。從出院病案數據庫獲取患者臨床信息獲得粵北人民醫院行政管理部門批準。所有患者的腫瘤進展證據來源于醫院數據庫的影像資料和臨床資料，生存數據來源于醫院出院病案數據庫或電話隨訪。可測量病灶進展標準依據RECIST標準，疾病進展定義為靶病灶最大直徑的總和至少增大20%，參照治療開始時或一個或多個新病灶出現時最大直徑總和的最小值。若只有不可測量病灶，如惡性胸腔積液，骨轉移等，治療過程中出現一個或多個新病灶和（或）非靶病灶明顯進展即診斷為疾病進展，此時也將參考病歷中主管醫生意見。在這項研究中，N分期首先參考全身PET-CT檢查結果，若未進行PET-CT檢查，則依據美國放射學分期標準進行N分期［7］。

1.2 EGFR突變型肺腺癌患者的臨床特點分析方法 依據納入標準和排除標準，最終納入328例患者進行基線臨床特征分析，其中EGFR突變型162例，野生型166例。比較兩組患者性別、年齡、吸煙史、原發灶位置、原發灶最大直徑、臨床分期、轉移器官及轉移器官數目的差異。

1.3 肺腺癌患者經TKIs治療后PFS影響因素分析方法 增加排除標準：⑥確診但未使用TKIs或TKIs治療前進行化療；⑦失訪；⑧治療8周內死亡無法進行評估；⑨T790M突變（對一代TKIs原發耐藥，僅對三代TKIs敏感）。所有患者確診后均一線使用一代TKIs（隨訪截止日前，依據當地醫保政策第三代TKIs僅限應用于EGFR-T790M突變型患者）單藥治療，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼，服藥8周后進行系統的影像學評估。采用Kaplan-Meier法對不同轉移器官及轉移器官數目進行PFS分析，采用Logrank檢驗比較組間的差異。采用生存分析中的Cox回歸來分析與TKIs治療后PFS相關的獨立預測因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。分類變量以百分比表示；腫瘤直徑等連續變量轉化為等級變量后再進行分析。分類變量采用Pearsonχ2檢驗進行分析。等級變量采用Mann-WhitneyU檢驗。呈正態分布的連續性變量的比較采用t檢驗。采用Kaplan-Meier法進行組間PFS分析，采用Log-rank檢驗比較組間的差異。采用生存分析中的Cox回歸來分析與TKIs單藥治療后PFS相關的獨立預測因素，以低賦值或陰性值作為參照。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EGFR基因突變型與野生型進展期肺腺癌的臨床特征比較3年間，獲得有驅動基因突變信息病例共394例，排除病例66例，其中EML4-ALK融合突變9例，EGFR、EML4-ALK雙突變2例，ROS1融合突變1例，術后復發46例，獲得性免疫缺陷綜合征1例，多原發惡性腫瘤2例，影像資料不全5例。最終共納入的162例EGFR突變型和166例EGFR野生型患者。EGFR突變型患者中男性76例，女性86例；年齡（60.19±10.0）歲；42例（25.9%）患者有明確吸煙史，120例（74.1%）不吸煙或者偶爾吸煙；原發灶為中央型肺癌13例（8.0%），周圍型肺癌149例（92.0%）；原發灶最大直徑≤3 cm 57例（35.2%），＞3 cm～≤5 cm 68例（42.0%），＞5 cm 37例（22.8%）；臨床 分 期Ⅲ期9例（5.56%），Ⅳ期 患 者153例（94.4%）；轉移器官位于肺95例（58.6%），腦58例（35.8%），骨87例（53.7%），胸膜79例（48.8%），肝10例（6.2%），腎上腺17例（10.5%），淋巴結67例（41.4%），脾臟、骨骼肌、視網膜轉移各1例；轉移器官1個47例（29.0%），2個39例（24.1%），3個38例（23.5%），4個21例（13.0%），5個13例（8.0%），≥6個4例（2.5%）。野生型患者中男性126例，女性40例；年齡（62.5±9.4）歲；79例（47.6%）患者有明確吸煙史，87例（52.4%）不吸煙或者偶爾吸煙；原發灶為中央型肺癌27例（16.3%），周圍型肺癌139例（83.7%）；原發灶最大直徑≤3 cm的患者74例（44.6%），＞3 cm～≤5 cm的患者54例（32.5%），＞5 cm的患者38例（22.9%）；臨床分期Ⅲ期17例（10.2%），Ⅳ期患者149例（89.8%）；轉移器官位于肺66例（39.8%），腦36例（21.7%），骨49例（29.5%），胸膜46例（27.7%），肝15例（9.0%），腎上腺15例（9.0%），淋巴結80例（48.2%），其他各1例；轉移器官1個85例（51.2%），2個38例（22.9%），3個31例（18.7%），4個8例（4.8%），5個3例（1.8%），≥6個1例（0.6%）。兩者性別、吸煙史、原發灶位置、臨床分期、轉移器官數目及轉移器官在肺、腦、骨、胸膜例數比較，P均＜0.05。EGFR突變型患者中19外顯子缺失突變（19Del，93例，57.4%）為最常見的突變位點，其次為21外顯子L858R點突變（L858R，60例，37.0%），其他少見突變9例（T790M突變2例，20外顯子插入突變3例，18外顯子G719X突變3例，21外顯子L861Q突變1例）。

2.2 EGFR突變型進展期肺腺癌經TKI單藥治療后PFS影響因素分析結果162例EGFR突變型患者中，進一步排除19例患者，其中T790M突變2例，確診但未使用TKIs藥物2例，確診后8周內死亡而無法評估的患者8例，TKIs治療前進行化療1例，失訪6例。最終共納入143例EGFR突變型患者進行無進展生存分析，其中19Del突變81例，L858R突變54例，其他類型突變8例，總體中位無進展生存期（mPFS）11個月。在未經調整的生存分析中，轉移器官數目（6個月vs.11個月vs.20個月，P＜0.05），肺轉移（9個月vs.15個月，P＜0.05），骨轉移（9個月vs.15個月，P＜0.05），胸膜轉移（10個月vs.14個月，P=0.014），肝轉移（6個月vs.12個月，P＜0.05）患者PFS相對較短。統計分析顯示，腦轉移（8個月vs.13個月，P=0.065），腎上腺轉移（9個月vs.11個月，P=0.101），淋巴結轉移（9個月vs.13個月，P=0.066），EGFR突變位點（13個月vs.9個月vs.10個月，P=0.401）對患者PFS的影響無統計學意義。單因素分析顯示，肺轉移（OR=1.79，95%CI：1.28～2.52，P=0.001）、胸膜轉移（OR=1.46，95%CI：1.05～2.03，P=0.025）、骨轉移（OR=2.65，95%CI：1.84～3.81，P＜0.001）、肝轉移（OR=3.25，95%CI：1.67～6.34，P=0.001）、轉移器官數目多（OR=1.52，95%CI：1.35～1.71，P＜0.05）的患者PFS短。多因素分析顯示，骨轉移（HR 1.77，95%CI：1.17～2.68，P＜0.05）、轉 移 器 官 數 目（HR 1.39，95%CI：1.22～1.59，P＜0.05）與TKIs治療后PFS獨立相關。

3 討論

肺癌是威脅我國民眾健康最大的惡性腫瘤，年發病人數居男性惡性腫瘤第1位，女性中僅次于乳腺癌，年死亡人數在男性及女性中均居首位。早中期肺癌外科切除后總體預后較好，不可切除進展期肺癌預后較差，總體5年生存率不足20%［8］。肺腺癌是肺癌最主要的病理類型，約占所有肺癌病例40%。肺腺癌多為周圍型，早期缺乏臨床癥狀，就診時常已發生遠處轉移，給臨床治療帶來極大挑戰。

針對EGFR等驅動基因的靶向藥物為肺癌患者，尤其是腺癌患者帶來新的希望。表皮生長因子受體酪氨酸酶抑制劑（EGFR-TKIs）是上市最早，療效最好的靶向治療藥物。EGFR基因突變能較準確地預測EGFR-TKIs治療的有效性，是定義肺癌亞群的分子標志物之一。EGFR基因突變在東亞裔、不吸煙、女性、肺腺癌人群中出現頻率最高。從理論上推測，EGFR-TKIs治療的有效性反映了EGFR突變為肺癌細胞的生存和增殖提供了依賴的信號，但是這種異常的基因突變是否影響患者的預后尚存在爭議［9-11］。比較腫瘤完全切除術后患者的無復發生存時間（RFS）是評估EGFR預測價值的比較合理的方法，這一方法要求手術后的患者未接受化療等其他輔助治療。來自臺灣的學者報道了手術切除的IA期肺腺癌患者的預后，所有患者均未接受輔助化療，結果顯示EGFR突變與患者術后RFS無關［12］。同樣的結論也被一些來自日本、韓國的學者報道。而來自美國哈佛醫學院的IZAR等［13］報道，在307例完全切除且未進行術后輔助化療的Ⅰ期非小細胞肺癌（NSCLC）患者中，野生型RFS為7年，而突變型患者為8.80年，差異有統計學意義，即EGFR突變提示預后較好。不同的結論可能緣于后者納入了除腺癌外的其他NSCLC以及研究人群的種族。ITO等［14］報道，EGFR突變陽性患者的RFS更差，結合組織學亞型時，EGFR突變狀態可以更好地分層復發風險。LI等［15］報道，在Ⅰ～Ⅲ期手術切除的肺腺癌患者中，微乳頭狀結構、EGFR突變與肺腺癌手術患者腦轉移的發生和生存時間的縮短有關。DURHAM等［16］對270例組織細胞增多癥患者進行全外顯子測序、轉錄組及靶向測序時發現了一系列受體酪氨酸激酶相關基因突變，并且確認了相關激酶抑制劑的療效。在這類帶有腫瘤特征的疾病中突變率甚至高于腫瘤，其原因在于驅動基因突變在細胞生長中具有無可比擬的優勢。

第1代EGFR-TKIs是最早在國內上市的靶向藥物，最早列入國家談判藥品目錄，其代表藥物為吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，適應證為EGFR突變的轉移性/復發性非小細胞肺癌或稱為不可切除的進展期肺癌。然而，進展期肺癌是一組異質性疾病，可能與不同的共突變，不同的組織學亞型、不同的就診時間相關［17-18］。早期經典的Ⅲ期臨床研究IPASS［19］及EN-SURE［20］顯示TKI治療后的中位PFS約為11.0個月，但其納入的患者為不可切除的進展期肺癌，并未對轉移器官、轉移器官數目等其他因素進行分層分析。

我們對首次就診的不可切除進展期肺腺癌患者的基線臨床特征分析表明，與野生型患者相比，EG?FR突變型患者更傾向于肺、骨、胸膜及腦轉移，而且就診時常表現為多個器官轉移，由此我們認為EG?FR突變與腫瘤生長、轉移相關。單因素分析顯示，肺、骨、胸膜、肝轉移及多器官轉移患者一代TKIs治療后PFS較短，其中肝轉移及受累器官數多于3者中位PFS均僅6個月。多因素分析結果顯示，骨轉移及受累器官數目與TKI治療后較短的PFS獨立相關。文獻報道［21-22］及我們的單因素分析結果均提示肝轉移患者預后不良，但多因素分析中并未發現肝轉移與PFS較短獨立相關，可能與入組人群肝轉移患者樣本量較少有關。盡管一線TKIs治療突變型NSCLC具有臨床優勢，但進展期疾病的預后仍然很差，總體mPFS11個月，骨轉移患者為9個月，超過3個器官受累患者僅6個月。為了在晚期NSCLC中取得更好的臨床結果，TKIs一線治療中聯合化療或抗血管生成藥物一直是關注的焦點。近期臨床研究顯示，EGFR-TKIs聯合培美曲塞化療對EGFR突變型晚期非小細胞肺癌患者有顯著改善［23］，聯合治療mPFS 16.2個月，而單純TKI治療為11.2個月。此外體外實驗研究表明，TKI和培美曲塞聯合應用可抑制或減緩EGFR激活突變的NSCLC細胞系獲得性TKI耐藥［24］。最新文獻報道，TKIs聯合貝伐珠單抗一線治療EGFR突變型肺癌可以明顯延長PFS，增加藥物治療的反應率［25］。盡管研究者未依據轉移部位及受累器官數目進行分層分析，以明確哪些患者需要優先考慮聯合治療，但我們的結果表明對于存在骨轉移或多器官轉移的EGFR突變型患者是未來需要優先考慮聯合治療。

總之，EGFR突變型肺腺癌患者肺、骨、胸膜、腦轉移發生率高，且多器官轉移發生率高，EGFR突變為不僅是預測TKI治療有效性的標志物，也是預后標志物。對于術后高復發風險患者，EGFR突變型可能更加需要關注整體復查。骨轉移、多器官受累與PFS較短獨立相關，提示一線單一TKI治療未必是這類患者的最佳治療方案，聯合治療應該優先考慮。