髂動脈—股深動脈腔內重建治療下肢動脈硬化閉塞伴嚴重缺血11例

劉凡運，杜鈞，付健，聶夢林，孫建明

重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶400010

下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈進行性狹窄、閉塞，同時可導致間歇性跛行、靜息痛、潰瘍和壞疽，致殘率及病死率高，嚴重影響人類健康［1-2］。流行病學調查顯示中年人罹患率3%，70歲以上老年人群患病率高達20%，常累及髂動脈、股動脈、腘動脈、膝下動脈［3］。下肢動脈硬化閉塞癥引起肢體嚴重缺血的主要原因是廣泛的多節段的動脈閉塞，同時也是臨床治療的難點。經典的治療方式是旁路術，但由于操作復雜、手術時間長和失血多等因素是導致手術并發癥發生率較高的主要原因［4］，可高達84.2%［5］。而且旁路手術治療長段閉塞的遠期通暢率均較低，遠端有良好的流出道是旁路手術成功的條件之一［6］。因此，對于髂股腘動脈廣泛閉塞時且流出道較差時，以股深動脈作為流出道建立肢體組織血供，對恢復肢體血供、保肢和降低截肢平面具有重要作用。近年來，隨著腔內技術的不斷發展，對于廣泛的多節段動脈閉塞，尤已股腘動脈無法開通時，髂動脈—股深動脈腔內重建同時建立了流出道及流入道，保證下肢血供，同時有出血少、安全性高、成功率高、適合年老體弱患者的優點，已被臨床醫生作為治療復雜病變的一種選擇。2016年10月—2019年1月，我們采用髂動脈—股深動脈腔內重建治療下肢動脈硬化閉塞伴嚴重缺血患者11例，取得良好療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇重慶醫科大學附屬第二醫院收治的下肢動脈硬化閉塞癥伴嚴重缺血患者11例，男9例，女2例；年齡（76.3±7.9）歲；術前均行CTA、動脈彩超檢查確診；左下肢缺血4例，右下肢缺血7例；臨床癥狀：Rutherford分級5級8例，6級3例；合并高血壓9例，高血脂6例，慢性阻塞性肺疾病1例，腎功能不全1例，心房顫動2例；均有不同程度下肢壞疽。

1.2 髂動脈—股深動脈腔內重建治療方法 根據術前CTA影像決定手術入路，患者取平臥位，健側股動脈（6/11）和（或）左肱動脈入路（7/11）。局部麻醉下，采用Seldinger技術穿刺并置入6F血管鞘及造影導管，將導管頭端置入腹主動脈遠端造影明確病變性質。后左肱動脈鞘管置換為6F長鞘。如造影發現髂動脈、股動脈充盈缺損時，0.035″交換導絲或V-18導絲配合多功能導管或支持導管通過真腔穿過閉塞段—股深動脈內。行髂動脈、股動脈預擴，后根據造影情況選擇Unifuse溶栓導管行溶栓治療。溶栓時間48～72 h，尿激酶劑量30～60萬IU/d。溶栓過后復查動脈造影發現殘余狹窄＞50%，則行病變血管球擴和支架植入（6/11）；對于無明顯血栓形成者（5/11），則行病變血管球囊擴張和支架植入，導絲導管配合下行髂動脈和股總動脈探路，反復嘗試在真腔內開通，導絲通過髂動脈和股動脈狹窄段或閉塞段進入股深動脈內，對髂動脈和股深動脈行球囊擴張和支架植入術，先行預擴張，再置入支架，如殘余狹窄＞30%，則行支架內后擴張；如術前CTA提示雙側髂動脈均有狹窄或閉塞，則一期行髂動脈球囊擴張和（或）支架植入（3/11）。術后藥物治療，住院期間給予抗凝、抗板、降脂、抗感染等治療，如皮下注射低分子肝素鈉（每12 h 4 000 IU），口服阿司匹林（1次/天，100 mg/次），口服阿托伐他汀（1次/天，1片/次）。同時根據患者一般情況行綜合治療。出院后長期口服阿司匹林、利伐沙班、阿托伐他汀等藥物治療，要求所有患者1、3、6個月時來院隨診。并復查下肢動脈彩超或下肢CTA了解支架通暢情況。術后1個月來我科住院復查，并行壞死組織切除（大截肢：踝關節及其以上的截肢；小截肢：踝關節及其以下的離斷）。根據患者下肢壞疽范圍，選擇局部麻醉或全身麻醉，小截肢使用局部麻醉（9/11），大截肢采用全身麻醉（2/11）。壞死組織切除并縫合后給予VSD負壓吸引，1周后打開VSD負壓裝置，視傷口愈合情況決定下一步治療，如無感染則規律換藥，2周后拆線，如有感染則拆除原縫線并積極清創換藥，感染控制后再行縫合。住院期間繼續給予抗感染、抗凝、抗板、降脂等治療。出院后長期口服阿司匹林、利伐沙班、阿托伐他汀等藥物治療，定期復查下肢動脈彩超或下肢CTA了解支架通暢情況。

1.3 觀察指標及觀察方法 對納入的所有患者治療效果進行評價和觀察。①手術成功率：病變血管狹窄消失或殘余狹窄＜30%。②臨床治療有效標準［7］：療效可分為顯效、有效和無效，以臨床癥狀顯著改善、皮溫顯著升高、靜息痛消失為顯效，臨床癥狀和靜息痛癥狀有所減輕為有效，癥狀無改善為無效，臨床有效包括“顯效”和“有效”。③記錄患者治療前及治療后的ABI。④觀察術后截肢或截趾傷口愈合情況，愈合或感染。⑤隨訪期間行彩超或下肢CTA檢查判斷血管通暢性。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術成功率與臨床治療有效率均為100%。所有患者壞死組織均轉為“干性”。術前及術后即刻、1個月、3個月、6個月ABI值分別為0.36±0.17、0.73±0.19、0.65±0.13、0.69±0.11、0.71±0.06，手術前后比較，P均＜0.05。2例大截肢，其中1例因社會原因要求行大腿下段截肢，1例行小腿下段截肢；9例小截肢，其中5例患者行半足切除術，4例行足趾切除術，所有患者術后切口愈合可。1例患者術后長期臥床，足跟處出現壓瘡，給予清創及長期換藥后愈合；1例術后6個月因急性心肌梗死去世；1例因肺部感染去世。隨訪期間所有患者無靜息痛及下肢缺血壞疽，且下肢動脈彩超或下肢CTA均提示支架內通暢，未見明顯狹窄。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈進行性狹窄、閉塞，常累及髂動脈、股動脈、腘動脈、膝下動脈，其中髂動脈病變約占1/3［8］。下肢缺血最常見的原因是主髂動脈閉塞，建議行主動脈—髂動脈或股動脈—腘動脈搭橋術或腋—股動脈搭橋術［9］，但是此類患者常常合并多種嚴重的心腦血管疾病，如行旁路手術風險較高，病死率可達11.9%［10］。具有良好的流出道是旁路手術的條件之一，故旁路手術在廣泛的多節段的下肢缺血中應用受到限制。主髂動脈閉塞伴股淺動脈、腘動脈閉塞或（和）遠端動脈閉塞始終是血管外科醫生面臨的難題，在這種情況下，股深動脈成為肢體灌注和保持遠端血供的一個選擇［11］。因為股深動脈和腘動脈段之間存在著大量的吻合側枝，在股淺動脈閉塞的情況下，股深動脈及其側枝可代償性開放，增加遠端血流，維持下肢活力及功能［12］。同時動脈硬化閉塞可累及全身動脈，而股深動脈近端卻很少參與動脈粥樣硬化過程，這就為股深動脈改善下肢血供提供了有利條件［13］。腔內治療具有創傷小，操作時間短，麻醉風險低，避免開腹手術創傷的優點，適合不能耐受手術的高危患者，髂動脈－股深動脈腔內重建已被臨床醫生作為治療復雜病變的一種選擇。同時有研究報道［14］，髂動脈－股深動脈腔內重建遠期通暢率較高。

1961年報道首例股深動脈重建改善下肢血供研究［15］，此后股深動脈成形術被很多學者用來治療下肢缺血，但手術效果的報道不盡相同。DIEHM等［16］報道了20例股深動脈重建治療下肢嚴重缺血的研究，得出僅僅行股深動脈重建并不能使潰瘍或截肢后切口愈合，但開通股深動脈后可緩解患者的靜息痛。國外其他學者也得出相似結論，認為股深動脈僅能緩解靜息痛［17］。在本研究中我們的結果與之相反，即開通股深動脈不僅可有緩解靜息痛，同時對于潰瘍的愈合及截肢或截趾后切口的愈合均起到重要作用。本組病例中有5例患者行半足切除術，1例小腿下段截肢術，1例患者要求行大腿截肢術，4例行足趾切除術，所有患者術后好轉，未見切口感染等情況。1例患者因長期臥床，足跟處出現壓瘡伴感染，給予清創和長期換藥后好轉。股深動脈重建后依靠自身側枝與股淺動脈、腘動脈遠端的縱向吻和，向大腿下段、小腿、足部提供豐富的血流，同時在1月內建立更多的側枝循環，降低截肢平面，在截肢或截趾后能夠使切口快速愈合。國內學者同樣報道過股深動脈重建治療下肢缺血患者，療效顯著［18］。文獻［19］報道了股深動脈成形伴/不伴支架置入與股淺動脈支架植入治療嚴重下肢缺血的療效分析，兩組患者經治療后平均跛行距離和ABI均較術前有所改善。隨訪期間兩組患者均有不同程度的截肢治療，且均愈合，未報道感染等情況。同時也有學者［20-21］應用病例對照研究，對股深動脈重建治療慢性下肢動脈硬化閉塞癥的有效性和安全性進行分析，得出股深動脈重建可以改善下肢缺血的癥狀，同時也可作為部分外周動脈疾病治療的首選。本研究總患者術后的ABI較術前明顯的改善，這與研究［22］結果一致。

在動脈硬化進展過程中，動脈狹窄或閉塞的基礎上會出現動脈血栓形成，將會增加手術難度。2012年美國胸科醫師協會（ACCP）建議，對于下肢急性缺血的患者可行置管溶栓［23］。國內外學者［8，24］均有報道置管溶栓治療主髂動脈閉塞伴血栓形成，但是均有不同程度的并發癥，可能與溶栓劑量和時間有關。研究［25］提示，溶栓時間不應超過48 h，因為相關并發癥可能會增加。本組研究中有6例患者行置管溶栓，其中有2例為腹主動脈遠端血栓形成，溶栓時間在12～48 h，術后無出血、腎動脈栓塞、股深動脈栓塞等情況。溶栓治療可快速溶解血栓，可將閉塞性疾病轉變為狹窄性疾病，減少支架植入個數，同時避免置入支架時出現支架擠壓后栓子脫落—股深動脈，影響遠端血流，降低手術難度。

總之，髂動脈—股深動脈腔內重建治療下肢動脈硬化閉塞伴嚴重缺血患者，尤其伴有下肢壞疽的患者有良好的效果，可明顯改善患者臨床癥狀，恢復下肢血供，對于截肢或截趾切口的愈合起到重要作用。