胸腔鏡肺癌切除術后靜脈血栓栓塞的診斷及防治（附1例分析）

王環宇，張銀文，馬永峰，謝榮景

1 承德醫學院，河北承德067000；2 承德醫學院附屬滄州市人民醫院

近50 年來，全世界肺癌的發病率明顯增高，是我國乃至世界范圍內發病率和死亡率最高的惡性腫瘤類型［1］。肺癌一經診斷，應根據腫瘤進展程度和患者的全身情況決定是否具備手術指征，并選擇手術方式，完全性外科手術切除是早期非小細胞肺癌（NSCLC）的首選治療方案［2］。隨著微創外科的引進，手術入路逐步由開胸方式轉為胸腔鏡方式，術后并發癥雖然有所降低，但仍不可避免。其中，靜脈血栓栓塞（VTE）是胸腔鏡肺癌切除術后常見且危及生命的并發癥［3］，主要包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）［4］。VTE 是多種臨床和環境危險因素共同作用的結果，如高齡、肥胖、手術、惡性腫瘤、靜脈曲張、既往VTE病史等［5］。研究［6-7］顯示，即便采取血栓預防措施，VTE 的發病率仍然很高，從9.3%到16.4%不等。目前，我國胸外科界對胸腔鏡肺癌切除術后VTE 的認知度和關注度不足，再加上術后VTE多無明顯癥狀，致命或近乎致命的PE是多數患者術后VTE 的首發臨床表現［5］。本研究回顧性分析了1 例胸腔鏡肺癌切除術后發生急性PE 患者的臨床資料，總結胸腔鏡肺癌切除術后發生VTE 的有效診斷及防治措施，現報告如下。

1 資料分析

患者，男，64 歲，2018 年 10 月 11 日因“體檢發現左肺下葉腫物1天”就診于我院，入院后左肺下葉腫物穿刺病理顯示肺腺癌。患者無明顯癥狀，無合并癥，既往無VTE 病史，術前無運動限制或下肢不適，術前未進行血栓預防，術前改良Caprini RAM 評分為10 分。術前活化部分凝血活酶時間為45.5 s，稍高于正常值。患者于2018 年10 月19 日全麻后置入頸內靜脈導管，行胸腔鏡左肺下葉切除+縱隔淋巴結清掃術，手術順利，手術時間約120 min，術中出血約50 mL。術后病理顯示為黏液性腺癌，大小2.2 cm×2 cm×1.5 cm，癌緊鄰肺膜，未見脈管癌栓及神經侵犯，氣管斷端陰性，淋巴結未見癌轉移，明確診斷為左肺下葉周圍型腺癌（T1cN0M0 IA3）。術后當天下肢靜脈超聲回報右小腿部分肌間靜脈血栓形成，左小腿肌間靜脈增寬，給予低分子肝素（LMWH）及分級彈力襪行抗凝治療。術后第3 天拔除頸內靜脈導管，活動后出現呼吸困難，神志清楚，查體不配合。指脈氧血氧飽和度83%（面罩吸氧6 L/min），血壓111/72 mmHg，D-二聚體 1 986.3 ng/mL，血氣分析PH 值7.403，氧飽和度66.3%，氧分壓34.9 mmHg，二氧化碳分壓36.8 mmHg，乳酸1.8 mmol/L，下肢靜脈超聲回報雙小腿部分肌間靜脈血栓形成。依據以上表現，臨床考慮急性PE，緊急給予LMWH 皮下注射。待患者病情平穩后，行CT肺動脈造影（CTPA），結果顯示右肺動脈主干栓塞。患者急性PE 診斷明確，給予華法林、LMWH 行抗凝治療，術后第12天改為利伐沙班行抗凝治療，術后第17 天復查CTPA、下肢靜脈超聲未見異常，術后第21 天順利出院，出院后繼續規律服用利伐沙班3個月。目前已隨訪2年，現一般情況可，未見明顯腫瘤復發及轉移，VTE 未復發。

2 討論

對比開胸手術，胸腔鏡肺癌切除手術創傷小、恢復快、疼痛輕［8］，但術后并發癥仍不可避免。其中，VTE是胸腔鏡肺癌切除術后常見且最嚴重的并發癥之一，也是影響患者預后的重要因素［3］。目前，針對胸腔鏡肺癌切除術后VTE 的確切發生率，全球沒有完整的流行病學資料，我國也沒有大宗病例分析，已發表的文獻中VTE 的發生率也存在較大差異，從9.3%到 16.4%不等［6-7］。SONG 等［6］的研究發現，胸腔鏡肺癌切除術后VTE 的發生率為9.3%，大多數患者沒有明顯癥狀，Caprini 風險評分中高危組患者VTE的發生率顯著高于低危組。在中國新近發表的單中心研究［7］中，術前術后均無VTE 預防的胸腔鏡肺癌手術患者，術后VTE的發生率為9.43%。

VTE 的發生機制十分復雜，是多種臨床和環境危險因素共同作用的結果。其中，惡性腫瘤本身就是VTE 的危險因素，可破壞血管系統纖維蛋白沉積與降解之間的平衡，亦能分泌促凝物質，如組織因子、促血小板聚集物質，使機體處于高凝狀態，具有高血栓形成的傾向［5］。研究［9］表明，惡性腫瘤患者VTE 的發生率比非惡性腫瘤患者高4～7 倍。對于胸腔鏡肺癌手術患者，除外其本身的內在特征（如惡性腫瘤、高齡、肥胖、靜脈曲張和既往VTE 病史）［5］，手術可導致靜脈壁的直接損傷和繼發性組織損傷，釋放炎癥細胞因子，顯著增加血栓栓塞事件的發生風險［4］，此外，全身麻醉時使用的肌肉松弛劑會引起肌張力喪失，失去原有的肌泵作用和血管舒張反射，導致外周靜脈擴張、血流緩慢，血栓形成風險增加［10］。研究［11］報道，惡性腫瘤患者術后發生VTE 的風險是非惡性腫瘤患者的2 倍，發生致命PE 的風險增加3～4倍，術后7天內VTE 發生率最高［3］。此外，VTE 的發生與肺癌患者的個體因素密切相關，如生物標志物、病理分期、病理類型、基因突變類型及手術切除范圍等。研究發現，腺癌［12］、高血小板數［13-14］、高白細胞數［13-14］、高中性粒細胞數［13］、低血紅蛋白數［14］顯著增加 VTE 的風險；Ⅲ期肺癌 VTE 風險明顯高于Ⅰ、Ⅱ期肺癌［15］；全肺切除或肺葉切除術后VTE 的風險顯著高于肺段或楔形切除患者［16］；表皮生長因子受體（EGFR）突變［12］、Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）突變［17］與NSCLC 患者VTE風險呈負相關，間變性大細胞激酶（ALK）突變、C-ros原癌基因1-受體酪氨酸激酶（ROS1）突變呈正相關。

就本研究中的患者而言，還存在發生VTE 的其他危險因素：①該患者術前改良Caprini RAM 評分為10 分，屬高危（≥9 分），胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識［5］建議此類患者的預防性抗凝治療應在手術前12 h開始。但該患者在術后10 h 才開始應用LMWH，增加了VTE 的發生風險。②該患者麻醉后置入頸內靜脈導管，導管作為機體的異物，促使纖維蛋白和凝血因子附著在血管壁上，VTE 風險增加。③基因突變與VTE 相關，但是該患者術后未做基因檢測，且我院尚未將其列為VTE 風險篩查的常規變量，這可能導致對本例VTE風險的低估。

VTE一旦發生，將會增加住院費用和死亡率，并可能中斷或延遲抗癌治療，即便成功治愈，也可能導致血栓形成后綜合征（患肢酸脹、慢性水腫、淺表靜脈擴張或曲張、皮膚色素沉著、淤積性皮炎、潰瘍等），顯著影響患者的生活質量［5］。但是，VTE 也是醫院相關性死亡最常見的可預防原因。研究［9］顯示，惡性腫瘤術后進行4 周的預防性抗凝治療可減少50%以上的VTE 事件。這一現象進一步強調了在胸腔鏡肺癌手術患者中制定VTE 預防措施的重要性。但每位患者的手術相關參數，如麻醉時間、手術方式、手術切除范圍、手術時間、術中出血量，都有所不同，VTE 預防的強度可能需要改變［5］。因此，胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識［5］建議胸腔鏡肺癌手術患者使用改良Caprini風險評估表，在患者入院和術后即刻進行單獨評估，根據結果將其劃分為3個等級：低危（0分～4分）、中危（5分～8分）和高危（≥9分），分別給予恰當的血栓預防措施，優化血栓預防的風險、受益比率；此外，還要納入患者特異的危險因素，如病理類型、基因突變類型，以識別可能從預防性抗凝治療中受益的患者。

對于中高危且大出血低危患者，胸部惡性腫瘤圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中國專家共識［5］建議使用機械預防聯合藥物預防措施，若患者大出血風險較高，首先采用機械預防，待大出血風險降低，立即加用藥物預防。機械預防包括彈力襪、適當活動和間歇氣壓壓縮裝置，另外，負重制動也能使肌肉收縮，降低VTE 風險。目前臨床上常用的血栓預防藥物是LMWH，在降低VTE 風險的同時，不會顯著增加抗凝風險［4-5，9］。臨床前證據還表明，LMWH 有潛在的抗腫瘤作用。然而，最新的隨機試驗［18］未能顯示出LMWH 在肺癌中的生存優勢。此外，LMWH 需每日皮下注射，較為不便，以致其用藥依從性較差。最新的美國臨床腫瘤學會（ASCO）臨床實踐指南［19］發現，Xa 因子抑制劑只需口服固定劑量、不需監測凝血指標，依從性高，是惡性腫瘤患者預防VTE 安全有效的替代方法。預防時機也是影響VTE 發生率的一個重要因素。臨床實踐中，胸外科的血栓預防常常從術后開始，持續7～10 天。但對于VTE 高危的肺癌患者，抗凝預防應在手術前12 h開始［5］，術后給予至少4周的抗凝以預防VTE［9］。

需要注意的是，血栓預防會使VTE 的風險有所降低，但并不能將形成風險降至零，也可能導致預防措施所致的并發癥。研究［20］發現，華法林和LMWH增加了傷口并發癥和淺表或深部組織的感染。因此，是否需要機械預防和藥物預防及預防措施的選擇和用量應嚴格遵從醫囑，并根據患者的臨床表現和檢查結果隨時調整預防方案。

綜上所述，胸腔鏡肺癌切除術后可發生VTE，超聲、CT 檢查可明確診斷，診斷后需及時進行抗凝治療。胸腔鏡肺癌手術患者在入院和術后即刻需進行改良Caprini 風險評估，術前給予恰當的預防性抗凝治療，降低VTE 發生風險，臨床醫生應提高對VTE的認知度和關注度。